厥证-中西医结合内科学

1.血管神经性晕厥
常见于体弱的青年女性；可由多种原因诱发，发作前 常有无力、头昏、汗出等症状，立即坐下或平卧可缓 解或消失。倾斜实验有助于鉴别。
2.排尿性晕厥
多见于20~30岁男性，偶见于老年人；于直立位排尿 过程中或排尿结束后发生，夜间睡眠起床时发生者更 多。一般无先兆症状，可多次发作。
3.心源性晕厥
《伤寒杂病论》论厥，发挥了《内经》中关于厥为手 足逆冷的观点，重点阐述感受外邪而发厥。如《伤寒 论》说，“厥者，手足逆冷者是也。”此说也为温病 学说所延续，属于外感导致的发厥。一是内伤致厥。 有些医家强调了内伤杂病导致的发厥，突然发生神志 改变是辨识厥证的关键症状。
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《景岳全书厥证》中指出：“气厥之证有二，以气虚气实皆能厥 也。”
厥证以气机突然逆乱，阴阳失调，升降失常为 主要病机，治以调和阴阳、宣畅气机为主。发 作时急宜回厥醒神，实证宜芳香开窍，虚证宜 补虚固脱；缓解后调治气血以增强体质。
1.外邪侵袭
外感六淫或秽浊之邪，内犯脏腑，郁闭气机，使气机 逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥。六淫之邪，以 暑邪为多。暑为阳邪，内侵人体，传入心包，扰动心 神；且暑多夹湿，湿阻气机，合而为厥。
2.七情内伤
忧思恼怒，大喜大惊，致使气机逆乱，当升不升，当 降不降，气机郁闭而为昏厥，此为厥证的主要原因。 如大怒则肝阳暴亢，气血随之上逆，扰动神明而为昏 厥。
厥的含义较多，首见于《内经》，除《素问》有“厥 论”专篇外，还有多处论述。《内经》中厥的含义大 致有两个方面:一是指猝然昏倒，不知人事，如《素问 厥论》说：“厥或令人腹满，或令人暴不知人。”一 是指手足逆冷，如《灵枢.五乱》指出人体气机“乱于 臂胫，则为四厥”。
后世医家在此基础上各有发挥和深化:一是外感致厥。
第十八节 厥证
内容
【病因病机】 【辨病思路】 【辨证论治】
厥证是指由于气机逆乱，气血运行失常所引起的以突 然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷为主要临床表现 的中医内科急症之一。病情轻者，一般在短时间内苏 醒，病情重者则昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复 导致死亡。发作时多无抽搐表现，醒后无肢体不遂、 语言謇涩等症状。
6.低血容量性休克
因大失血、失液等所致血浆或其他液体丧失，出现面 色苍白、四肢湿冷、心动过速、血压下降等有助于诊 断。
7.中暑
伴有高热（直肠温度41°C）、无汗，多发生在高温环 境或者湿度过高通风不良的情况下，可有头痛、眩晕、 疲劳等前驱症状。
8.癔症性木僵
精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识 障碍，在相当长时间维持固定的姿势，没有言语和随 意动作，对光线，声音和疼痛刺激没有反应，此时患 者的肌张力，姿势和呼吸可无明显异常，以手拨开其 上眼睑，可见眼球向下转动，或紧闭其双眼。
明朝张景岳则系统总结前人经验，提出按虚实治疗厥证的 观念。
清代的《医宗金鉴》明确地提出有无口眼歪斜和偏废是中 风与厥证的鉴别要点，切中临床实际，也表明了对厥证认 识的深化。
厥证既包括内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不 知人事，伴或不伴有四肢逆冷表现的病证，也应包括 外感病出现神志改变，并伴有四肢逆冷的病证。至于 后世列为“厥”范畴的中风表现，则不属于本节的讨 论范围。
【辨病思路】
根据古人对厥证的描述，其临床表现相当于系 统性疾病导致广泛的大脑功能障碍诱发的突然 意识丧失。至少在发病的初期，这种损害是完 全可逆的，包括西医学所指的“晕厥”、内分 泌代谢异常所致的短暂意识丧失、休克等；在 古人的观念里，中暑、分离转换性障碍（癒症） 的某些类型也属于厥证范畴。
引起晕厥的原因有很多，如血管舒缩功能障碍、 心脏疾病、脑部疾病以及血液成分异常均可引 起，其中以血管舒缩功能障碍最多见；内分泌 代谢异常导致意识丧失情况也很多，如高血糖、 低血糖导致的昏迷，甲亢危象、电解质紊乱导 致的意识障碍；此外，还有感染、低血容量导 致的休克等；以上都可以参照厥证进行辨证治 疗。本节讨论的范围主要涉及以下病种：
3.素体虚弱
脾胃虚弱，水谷精微不能输布而停聚为痰，偶遇剌激， 痰随气逆，蒙蔽心窍；或素体阴亏，水不涵木，肝阳 偏亢，又因暴怒伤肝，肝气上逆，气血逆乱于上；或 素体亏虚，又遇劳倦太过，过度饥饿，或房劳过度， 致元气涣散，均可为昏厥。
可见，厥证的病因虽多，主要是气机突然逆乱，阴阳 失调，气血运行失常所致，涉及五脏六腑，与肝关系 密切。病性不外虚、实两端，实为气机郁闭，虚为气 血亏虚。
临床上本病证需与痫证、中风相鉴别。痫证可以出现 发作性神志异常，表现为发作性精神恍惚，甚则突然 昏仆，不知人事，口吐涎沫，两目上视，口中怪叫， 四肢抽搐，反复发作，每次发作表现相似。中风也可 以出现突然昏仆，不省人事，但醒后常遗留有口眼歪 斜、语言謇涩，半身不遂等后遗症。
【病因病机】
厥证的发生多有明显的病因可寻，常因外邪侵 袭、情志异常、劳倦饥饿太过，导致气机逆乱， 升降失常，阴阳之气不相顺接而致。
【辨证论治】
厥证首当辨虚实，虚者为气血亏虚，多表现为 面色苍白，呼吸低微，自汗肢冷，脉细；实证 为气滞、血瘀、痰阻、暑闭，多见呼吸急促， 口噤不开，两手紧握，喉中痰鸣，或面红身热， 脉实有力。其次当分病因，如血厥虚证多见于 大失血，实证多与精神刺激有关；痰厥多见于 素有咳喘宿痰，或恣食肥甘，多湿多痰之人； 暑厥则多发于暑热夏季或高温环境。
《诸病源候论》描述尸厥，“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动 而形无知也”。
还有古代医家认为，外感和内伤均可致厥，这在古代也有文献依据。
如宋代的《卫生宝鉴厥逆》初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同 点。至明代《医学入门外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂 病厥证。
元代张子和在《儒门事亲》中论述了厥证的种类，除了寒 厥、热厥、尸厥、风厥、气厥外，还补充了痰厥、酒厥之 证。
有心律失常、瓣膜狭窄、原发性心肌病等心脏病史； 伴有心悸、胸痛、气促等症状；心电图、心脏B超检 查有助于诊断。
4.高血压脑病
多有高血压病史；暂时性晕厥，伴有剧烈头痛，头晕， 恶心，呕吐，视觉障碍，血压急骤升高，视神经乳头 水肿。
5.低血糖状态
多与饥饿、胰腺疾病、肝病等有关；发生于空腹或劳 动之后；发作时血糖低于2.8mmol/L。