品管圈实例
品管圈活动改善案例讲义全
45. 品管圈活动改善案例壹、制造部门品管圈活动例1、圈名：天眼圈2、部门：生产部制造一组3、圈长：王心美4、圈员：李世军、蔡美丽、黄成洲、陈秀珠5、辅导员：黄民秀6、活动期间：98年3月～98年8月二、日常工作问题点一览表程度高：5分程度低：1分活动题目：组装不良之改善特性：组装不良率 选定理由：1、 最近组装不良率有日渐上升之趋势2、组装不良造成返工、浪费成本3、客户时有抱怨，影响公司名誉三、示实施线注：虚线部分为本期活动范围组装不良数据查检表（单位：只）履历：查检日期：98年4月2日～98年4月7日查检线别：B-2线查检周期：每天、全检判定方式：目视查检人：蔡美丽数据收集：4/2～4/7 总检查数：31160只结论：由柏拉图知造成组装不良之项目有很多，但影响比较大的是：振动异常及内部杂物，两者占83.2%，应针对此两项检讨改进。
依上级年度方针目标及圈员们的讨论，目标设定为：至98年7月不良率应降至0.5%以下。
不良率振动异常 内部 杂物 弹簧粘胶其它偏心如下图：欠清洁 工具对策实施状况说明表一编著者注：类似对策实施状况说明表有多张，只取一张代表说明，其他略。
改善前：4/2～4/7 改善后：6/11～6/16总检查数：31160只总检查数：34500只二、1、 有形成果：（1） 组装不良率由改善前之1.19%降为改善后 之0.24%（2）估计每年节省金额:429，000元/年(详细计算式略——编著者注)2、无形成果（1）对QC手法之运用更为熟练（2）提升解决问题的能力，享受成就感（3）提升品质意识，问题意识及改善意识（4）与同仁之互动性增加，消除本位（5）对工作更感兴趣，提升士气圈员们对无形成果进行自我评价，并以雷达网表示之改善前改善后三、操作人员销螺丝时，治具与扳面之角度应在45～60之间，并将Bit螺丝锁至最底部四、此次活动虽在全体圈员努力热心活动下，已将组装不良率由1.19%下降至0.24%，可谓效果显著，圈员们获得了很大的成就感，也提高了士气，足见品管圈活动对全员改善的贡献。
护理PDCA循环品管圈案例汇报
漏交项目总计：60
改善计划
|改进前–改进后| |315–60|【目标值达成率】= ----------------- = --------- = 132.8% |目标值–改进前| |123–315|
10.2~10.15
10.16~10.20
10.21~10.30
11.1~11.10
11.11~11.30
12.1~12.30
负责人
主题选定
┈┈┈→→→
张X
计划拟定
┈┈┈→→→
XX
现状把握
┈┈┈→→→
XXX
目标设定
┈┈┈→→→
XXX
解析
┈┈┈→→→
XX
对策拟定
┈┈┈→→→
XX
对策实施与检讨
┈┈┈→→→
通过这次QCC活动，全体圈员在为一个共同目标而努力的过程中集思广益，建立了信任，增强了团队的凝聚力，活跃了科室气氛。持续质量改进是永恒的主题，要充分营造团队合作及学习成长的环境，充分发挥护士的潜能，QCC是我们一直努力的方向。
活动感言
问 题 点
分 析
总分
顺序
选定
严重性
可行性
合适性
圈员能力
减少危重患者压疮发生率
要因分析
现状把握之数据分析
通过2013年9月3日~2013年9月23日统计数据分析：
应交接项目总计：1260
实交项目总计：945
漏交项目总计：315
ICU推进品管圈活动时间进9.6~9.10
9.11~9.20
9.21~9.30
圈员组成
改善计划
护士满意
医师满意
患者满意
活动成果
qcc品管圈案例
qcc品管圈案例某公司生产的产品在品质方面存在问题，为了提高产品的质量，公司决定实施QCC（全面质量控制）活动。
品管圈成立，通过团队合作，共同解决生产过程中存在的问题，提高产品的质量。
根据公司生产线上的实际情况，品管圈选择了产品质量不稳定的这个问题作为改进的重点。
经过讨论和分析，品管圈成员找到了导致产品质量不稳定的原因——生产设备故障率较高。
为了解决这个问题，品管圈成员制定了改进方案。
首先，品管圈成员进行了生产设备的检查和维护。
他们参考了生产设备的用户使用手册，了解了设备的使用方法和维护要点。
根据手册的要求，品管圈成员每天对设备进行检查，发现问题及时维修，确保设备的正常运行。
同时，他们还制定了设备维护的计划和流程，确保各项维护工作及时进行。
其次，品管圈成员还发现，在生产过程中，操作员的技术水平不稳定，导致产品的质量也不稳定。
为了解决这个问题，品管圈成员决定加强员工的培训和技术指导。
他们制定了培训计划，定期组织技术培训班，培训操作员的技能和知识。
同时，他们还安排了专门的技术指导人员，对操作员进行技术指导，帮助他们解决生产中遇到的问题，提高操作技术水平。
除了以上两个方面的改进措施，品管圈成员还推行了一些其他的改进措施。
他们建立了质量记录和分析系统，对产品的质量进行统计和分析，找出质量问题的根源，并采取措施进行改进。
他们还制定了质量管理的一些规范和流程，确保每个环节都符合质量要求。
品管圈成员还定期进行品质会议，对上一阶段的改进方案进行总结和评估，同时制定下一阶段的改进目标和计划。
经过一段时间的努力，品管圈成员的改进措施逐渐得到了效果。
生产设备的故障率降低了，产品的质量稳定性得到了提高。
公司的客户对产品的质量表示满意，订单量也有了明显的增加。
品管圈成员也因此获得了公司的嘉奖和奖励。
通过这个品管圈的案例，我们可以看到，QCC活动对于提高产品的质量非常有效。
通过团队合作，成员们共同思考问题，制定解决方案，通过改进措施不断优化和完善生产过程，最终实现了质量的稳定提高。
品管圈(QCC)案例
工作效 率低
工作的地方没 有用EXCEL
有关EXCEL知识不够
电脑未联网 买入金额不对
检查时不够谨慎
电脑
可靠
性
品管圈活动计划及实施进度表
五、设定目标
公司内的定单、发货管理底账的制作电 脑化。
六、QCC活动
活动一：版面设计 活动二：制作订单底账的样本登记用的
一览表 活动三：设计制作定单
七、成果确认
⑴提高现场班组长的管理能力及领导能力，进而 提高部门绩效。
⑵提高最基层员工的品质意识、问题意识及改善 意识，并能将此气氛渗透至现场每一个角落。
⑶使现场成为品质保证的核心，使各部门管理稳 定并持续进步，公司方针目标之达成度得发提高。
⑷提高员工对上班工作的喜悦和成就感，并提高 员工向心力及士气，进而提高效率。
QCC与企业文化
企业文化是当今企业管理的最新形式，是企业 所创造的独具特色的物质财富和精神财富的总 和，它为现代企业管理的发展提供了新理论依 据。企业文化建设强调以人为本。QCC活动最 终目的是提高人的素质，QCC的宗旨是调动人 的积极性，充分发挥人的无限能力，创造尊重 知识，充满生气和活力的工作环境；有助于改 善和提高企业素质。由此可见，QCC活动与企 业文化建设是密不可分的，都具有丰富内涵的 人本征，与现代经营的战略思想——“人的管理” 是不谋而合的。
⑸达成全员参与、全员品管及自主管理的功效。
⑹加强员工主动精神，使圈员做事更主动更积极。
⑺使前后工程、部门间相互协作，促进沟通，消 除本位主义。
⑻使Q（品质）、C（成本）、D（交期）、M （士气）、S（安全）、T（技术）达到最佳。
⑼培养出一批优秀的管理人才。
3.品管圈活动的成果 通过品管圈不间断的活动，可获得很多有
QCC品管圈案例
D C
字不要被 遮到
24
四.2、對策實施(一) 附件一
25
四.2、對策實施(一) 附件二
26
四.3、對策實施(二)
P A
500 400 片 300 數 200 100 0 20" 改善前 對策後 32" 336 405 222 263
D C
27
四.3、對策實施(二) 附件一
改善前
改善後
28
四.4、對策實施(三)
鍾騏琤 0527392
廖啟仁 0529420
江炳皇 0529584
劉瑞萍 0531206
鄧懿姍 0530348
A：處置：效果確認良好。
15
二.5、現況分析總結
班別:無明顯差異，故不予探討
產量個人別:人員有明顯差異，已以應 急對策處置。
產品別:以20”、32”為探討對象。
16
二.6.1、目標設定
500
共節省成本 $275,000+$125,000=
$300,000 元/月
37
五.4、無形成果
品管認知 10.0 QC手法運用 5.0 0.0 團隊精神 專業知識 活動前 活動後 工作責任感 溝通能力
結論：本活動推行至今可看到圈員們踴 躍的參與且手法運用皆有概念，並對問 題的改善能力也有提升。
38
六、水平展開
12
二.3.1、個人別-20”
450 400 350 平 300 均 250 平 200 數 150 100 50 0
資料來源：YMS系統報表 收集時間：2007/01/01-2007/01/31 處理數：84,461片 繪圖者：蔡志峰
253
338 345 326 312 295 297 293 279
QCC品管圈活动步骤及案例
QCC品管圈活动步骤及案例QCC（Quality Control Circle）品管圈是一种由日本人发起的质量管理方法，旨在通过员工参与和团队合作来推动质量改进。
下面将介绍QCC品管圈的活动步骤及一个案例。
1.确定主题：选择一个具体的、明确的主题，例如改进产品质量、提高生产效率、降低成本等。
2.组建团队：由具有相关知识和技能的员工组成团队，一般团队成员为5-10人。
3.调查状况：团队成员通过相关的调查和研究，了解当前问题的状况和原因。
4.分析问题：团队成员对问题进行深入分析，寻找存在的问题和潜在的改进点。
5.制定目标：根据对问题的分析，团队成员制定可量化的目标，如提高产品质量5%、降低生产成本10%等。
6.制定计划：团队成员制定具体的改进计划，包括改进措施、资源需求、时间安排等。
7.实施计划：团队成员按照制定的计划，逐步实施改进措施，并持续收集数据进行监控。
8.检查结果：团队成员对改进结果进行检查和评估，看是否达到了预期的效果。
9.总结经验：团队成员总结改进过程和经验，为以后的改进活动提供参考。
10.表彰奖励：对于取得优秀成绩的团队成员，进行表彰和奖励。
以下是一个QCC品管圈的案例：主题：提高工厂产品质量1.组建团队：在工厂内成立一个跨部门的团队，包括生产、质量检验、技术支持、物料采购等相关人员共计8人。
2.调查状况：团队成员对工厂产品质量进行了全面调查，发现存在的问题包括产品不合格率高、质量问题反馈处理不及时等。
3.分析问题：团队成员分析了产品质量问题的根本原因，发现主要是由于工艺流程控制不严、设备老化、操作人员技能不足等因素导致。
4.制定目标：团队成员制定了目标，即将产品不合格率降低到3%以下，并实现质量问题反馈处理在24小时内完成。
5.制定计划：团队成员制定了一系列改进计划，包括优化工艺流程、更换老化设备、加强操作人员培训等。
6.实施计划：团队成员按照计划，逐步实施了改进措施，重新设计了工艺流程，购置了新设备，开展了操作人员培训。
QCC品管圈案例
应用
03
品管圈在各个行业和领域都有广泛的应用，包括制造业、服务
业、医疗保健等。
02
品管圈案例分析
案例一：提高生产效率的品管圈活动
总结词
通过优化生产流程，提高生产效率
详细描述
某制造企业为了提高生产效率，组织了一个品管圈活动。通过分析生产流程，发现存在一些瓶颈和浪费。针对这 些问题，品管圈成员提出了改进措施，如调整生产线布局、优化物料搬运等。经过实施，生产效率得到了显著提 升，同时也减少了生产成本。
进行原因分析
要点一
总结词
原因分析是品管圈活动中至关重要的环节，需要深入分析 问题产生的原因，为制定解决方案提供依据。
要点二
详细描述
在进行原因分析时，团队成员需要运用5W1H（Why、 What、Who、When、Where、How）等分析方法，全面 分析问题产生的原因，并确定主要原因。这一过程有助于团 队成员对问题有更深入的理解，并为后续的解决方案提供依 据。
03
提升产品质量和降低成本
品管圈活动通过科学的方法对生产过程进行监控和管理，及时发现和解
决生产中的问题，提高产品质量和降低生产成本。
品管圈的起源和发展
起源
01
品管圈起源于日本，最初是为了解决生产现场中的质量问题而
成立的。
发展
02
随着质量管理理念的不断发展和完善，品管圈逐渐成为全球范
围内广泛采用的质量管理手段之一。
QCC品管圈案例
目录
• 品管圈介绍 • 品管圈案例分析 • 品管圈实施要点 • 品管圈的未来发展
01
品管圈介绍
品管圈的定义
品管圈（Quality Control Circle， QCC）是指同一工作现场、工作性质 相似的基层人员，自动自发地进行品 质管理活动所组成的小组。
品管圈(QCC)实例解析
会前
• 会前一周，圈长须按圈活动计划，决定议题，准 备相关事宜 • 确认会议时间、场所 • 会前三日，通知圈员，并督促准备相关资料
会 中
• • • • • • • 圈长说明会议主题和议程 每位圈员“头脑风暴”充分发言讨论 圈长或辅导员应带动讨论，激发创意 一个事项讨论后再进行第二事项 必要时请圈员报告上次圈会所分配工作执行状况 圈长将决议事项分配给有关圈员 指派一个人作会议记录
品管圈在医院的发展
• 中国台湾医院在20世纪90年代中期引入品 管圈 • 浙江大学医学院附属第一医院于2008年率 先在全国医疗系统引入品管圈活动
三、
品管圈活动
品管圈活动的定义 品管圈活动的精神与特 性 圈名、圈徽的设计 圈会的召开 品管圈的七大手法与九 大步骤
什么是品管圈活动？
•
以基层人员为主，一群工作性质相似的人，把工作岗位上所发生的问题，例如品质、 成本、安全、服务、士气等，来加以改善的自主管理活动
待产妇的心理护理
减少病历书写错误率 降低剖宫产率 提高满意度
马云
吴丹 罗英 王红 急迫性 非常符合 符合 无相关
23
23 21 27
17
23 27 24 效益性 很重要 重要 不重要
25
23 21 27
27
28 29 28 重要性 很重要 重要 不重要
92
97 98 106
6
5 4 2 圈能力 能胜任 尚能胜任 不能胜任
团队的力量，
来自于个人的贡献。 个人的力量，
依主题之需要组成
指派或推选圈长 确定圈员人数
来自于团队的士气。
提出圈名、圈徽
主要业务内容简述
圈长
辅导员
圈 员
QCC品管圈推行实际案例
活动计划及实际进度表
活动大日程计划
活动 阶段
计划
实际
月份
7月上 7月中 7月下 8月上 8月中 8月下
活动项目
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
小组建立
人员分工 上期活动追踪 主题选定 拟定计划 数据收集 目标设定 把握现状 要因分析 真因验证 对策拟定 对 策 实施 效果确认
担当
P
D C A
4、活动主题及目标。
活动主题：增强员工培训意识，增强增训效果。 活动目标：将员工培训参加率从85%提升到98%， 培训合格率从60%提高到90% 培训参与率和合格效率在活动前及活协目标值对比如：
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 95% 85% 60% 培训参与率 培训合格率 90%
5
其它
10
702
1.5
100
用柏拉图表示如下:
500 450 400 350 300 250 200 150 100 56 50 0 频数 累计百分比（%） 未认真学习培训内容 432 61.50% 内容太深难理解 180 87.10% 培训考试题太难 56 95.10% 24 老师讲授不清楚 24 98.50% 10 其它 10 100% 0.00% 61.50% 180 40.00% 60.00% 87.10% 80.00% 432 95.10% 98.50% 100% 100.00% 120.00%
考核合格人数 合格率（%）
643 84.6
373 58
530 85.5
318 60
580 85.3
360 62
1753 平均85.1
1051 平均60
精品医院品管圈案例
一、降低病房红灯使用次数主题选定（一）选题过程某医院护理部一病区组圈开展QCC活动，共有成员十一名。
通过头脑风暴，提出以下问题，采取评价法选定主题。
如果采用排序法（每人两票）选定主题，则结果如下：注：以排序法进行主题评价，共11人参与选题过程，每人两票。
本期改善主题为“降低病房红灯使用次数”。
（二）名词定义红灯使用：病房红灯发生亮灯。
衡量指标：每百名住院患者的日使用红灯次数。
（三）选题理由1.对医院而言：以患者为中心，降低红灯使用次数，提倡优质服务、促使医院护理水平不断提高，有利于医院的不断发展，提升医院整体品牌形象。
2.对患者而言：享受安全优质的医疗服务，构建良好的医患关系。
3.对护理部而言：提升护士形象，促使医院护理工作全方位、多元化、人性化的发展，并且增强团队凝聚力。
4.对个人而言：提高主动服务意识，减轻工作压力，营造轻松愉快的工作环境，增强相互协作能力。
二、活动计划拟定xx圈活动计划表注：……表示计划线——表示实施线三、现状把握1.与主题有关的流程图（图4-2-1）。
图4-2-1 流程图2.数据收集结果分析本圈在现状把握阶段利用查检表张贴在护士台（如附件4-2-1）收集了3月29日至4月25日的查检数据，住院患者共1462人次，现统计结果如下表。
查检汇总表合3改善前柏拉图（图4-2-2）。
4.结论根据3月29日至4月25日的查检数据表明，点滴问题、未回答、换药、误按红灯、管路问题等是造成病房使用红灯的原因；根据80/20法则，最主要原因是点滴问题、未回答及换药；因此本圈将改善重点定为“点滴问题”、“未回答”及“换药”。
1.保持床单元清洁干燥，按时翻身，保持皮肤清洁干燥2.予以骶尾部碘酊涂抹，保持局部干燥避免受压3.做好防压疮各项标示，做好基础护理4.指导家属予以加强营养，增强集体抵抗力5.做好防压疮健康知识宣教三、目标设定1.目标值设定（图4-2-3）。
改善前红灯使用次数为53.3次/（百人·日）目标值=25.3次/（百人·日）改善幅度=52.6％2.设定理由依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为64％（评价后的分数是3.2分，占总分5分的64％）。
PDCA及品管圈案例
品管圈活动：组织品管圈活动， 针对员工工作效率进行改善。
案例背景：某公司员工工作效 率低下，影响公司整体业绩。
改善措施：制定工作计划、明 确工作职责、提供培训支持等。
改善成果：员工工作效率得 到提高，公司整体业绩提升。
案例背景：介绍案例发生的背景和原因，如工作环境不佳、工作效率低下等。
品管圈活动：详细描述品管圈活动的计划、组织、实施和监控过程，包括目标设定、 原因分析、对策制定和实施等。
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D（Do）执行：实施计划、执行任 务
A（Action）行动：总结经验、采 取措施、持续改进
循环性：PDCA循环是一个不断循环的过程，每个阶段都有其特定的任务和目标。
完整性：PDCA循环涵盖了计划、执行、检查和行动四个阶段，每个阶段都有其 特定的任务和目标，确保整个过程的完整性。
背景介绍：某制造企业面临生产效率低 下的问题，通过采用PDCA循环进行改进。
PDCA循环应用：按照计划、执行、检查、 行动的步骤，制定具体的改进措施。
改进措施实施：通过调整生产线布局、 优化生产流程等方式提高生产效率。
改进效果评估：经过一段时间的改进，生产 效率得到了显著提高，同时也降低了成本。
总结与启示：通过这个案例，展示了PDCA循环在 提高生产效率方面的应用和效果，为企业提供了有 益的借鉴。
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通过PDCA循环，不断改进品质管理流程
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2.规范存放、定期核查等可避免药物变质、标签模糊、
药物过期等造成的药物浪费，从而节约医院成本。
（三）目标设定值
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×圈能力） =58-（58×79.3%×90%） =16.6 （四）效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前 ） ×100% =（11-58）/（16.6-58）×100% =113.5% （五）效果维持情形 长效 、常态
相关
极相关
极重要 极迫切
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最 高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题 降低病房护士静脉用药核查缺陷率 （三）名词定义 病房护士静脉用药核查缺陷定义：病房护士 执行静脉用药过程中，其 抄、配药、注射环 节中在核对方式、核对内容上的缺陷。 （四）选题理由 1.对同仁而言 护士用药核查是避免用药失误的重要环节。 2.对医院而言 用药安全是《患者安全目标》主要内容之一。 用药失误造成病人伤害、影响医院形象 ，耗费医疗资源。 3.对患者而言 病人安全是民众基本权利、民众对医院最低期 待。
三、主题选定
（一）选题过程
主题评价题目 上级政策 提高病区急救 35 器械规范使用 率 重要性 33 迫切性 31 圈能力 23 总分 122 顺序 5 选定
提高病区物品 35 放置规范率
提高总对医嘱 33 质量落实率 降低病房护士 35 静脉用药核查 缺陷率 提高实习生规 31 范带教落实率
31
31
断
是
负责 者
丁万 红
实施 日期
10.18 起
地点
增加情景模 拟式培训演 练室教室、 现场考核相 结合 选择适宜的 培训时间
护理 示教 室 各护 理单 元 各护 理单 元
35
33
31
99
是
俞金 莲 方婷 妮
10.18 起 10.18 起
护理 人力 不足
改善护理人 力配置，弹 性排班
29
27
23
79
P C
对策处置： 改进后效果良好，继续维持
D 对策效果确认： A培训按时完成 1. 2.护理部抽考41名护士关于护理相关法律法 规、核心制度、合格率95.5%。 3.护理质量委员会会抽查安全提问或安全教 育落实状况：落实率100%
九、对策实施与检讨（二）
对策二 对策名称 主要因
改善前： 管理者认知不够 同行间过渡信任 对策内容： 1.组织探讨如何加强督促 2.组织探讨同行间如何相互提醒
60 60.0% 50.0% 40 40.0% 30.0% 20 18 16 20.0% 13 10.0% 不良数 累计不良率
15
14
0
医嘱/标贴/药物 手腕带 身份
0.0%
3、改善前后成果对比
100 90 80 70 60 50 40 30 20 32 25 56 82 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0%
29
29
124
4
33
31
31
1282ຫໍສະໝຸດ 353335
138
1
◎
35 33 29 126 3
续表：
主题评 价题目 评 价 说 明 上级政 策 分数/ 人数 1 重要性 迫切性 重要性 迫切性 次重要 次迫切 圈能力 圈能力 0~50% 总分 顺序 上级政策 次相关 选定
3
5
重要
迫切
51%~75%
76%~100%
二、圈的介绍
（一）圈的组成
圈员：合力圈 成员人数：7人 圈长：方婷妮 所属单位：复旦大学附属中 山医院青浦分院 成立日期：2010年4月 平均年龄：42.7岁 辅导员：前进 单位分机：69719190-3103
圈员：徐建芳、孙财英、陈卫英、俞金莲、汪玲燕、丁万红 主要工作： 针对病房护士静脉用药核对环节存在的缺陷，利用品管圈解 决问题 活动期间：2010年8月至2010年11月
四、活动计划拟定
活动计划进度表
月份 8 月 活动主题
主题选定 活动计划制定 现状把握 目标设定 解 析 9月 2 3 4 1 2 3 4 10 月 1 2 3 4 11 月 1 2 3 4 负责人
周次 1
徐建芳 丁万红 陈卫英 丁万红 方婷妮 俞金莲 汪玲燕 孙财英 丁万红 徐建芳
对策制定 对策实施与指 导 效果确认 标 准 化 检讨与改进
五、现状把握（与主题相关的工作流程图）
开始
此次活动的重要 内容：统计静脉 用药核对环节、 核对方式上错误
判断用药类 别 静脉用药 操作前医嘱/标贴/药物双人核对 操作中输液瓶-床头卡核对 操作中输液瓶-手腕带/患者或家属自报姓名 操作后输液瓶-患者核对
YES
非静脉用药
判 断
YES
NO
核对环节、核对方式遗漏或错误 统计数据
4 1 无 无 5
28 77 21 73 195
4 6 3 12 25
累计
200
（三）改善前柏拉图
100 100.0%
100%
90.0% 82 80
89.8%
80.0%
76.7%
60 56
70.0% 60.0%
56.3%
50
50.0% 40 32 25 20 30.0% 20.0% 10.0% 0 医嘱/标贴/药物 床头卡 手腕带 患者/家属 身份 0.0% 40.0%
33
21
31
徐 建 芳 陈 卫 英
10.1 医院会 8起 议室
督促 不力
31
23
29
83
是
10.1 各护理 8起 单元
What
Why
How
决
可 行 性
35
策
效 益 性
23
判
总 分
89
Who
When
Where
问题 点
降低 病房 护士 用药 核查 缺陷
原因 分析
临床 培训 方法 不合 理
对策方案
经 济 性
管理者加强督促、同行间相互提醒 督促力不足
对策实施： 1.10月19日圈员间、科护士长开会探讨如何 加强督促。 2.10月25日探讨同行间如何相互提醒。 负责人：陈卫英 实施时间：2010-10-18至2010-11-17 实施地点：护理部办公室
对策处置： 改进后效果良好，继续维持
对策效果确认： 1.按时讨论 2.抽查5个病区，落实状况良好
九、对策实施与检讨（三）
对策三 对策名称 主要因
改善前： 时间选择不合理； 内容针对性欠缺。 对策内容： 1.梳理、完善输液核对环节。 2.设计情景模拟式培训方案。 3.开展护理人员分层次培训
增加情景模拟式的培训演练 临床培训方法不合理
对策实施： 1.10月22日总带教进行静脉用药情景模拟演练， 同意核对环节。 2.10月24日护理部对临床各科护理带教老师进 行培训。 3.10月25日-10月31日各总带教内进行培训。 负责人：丁万红 实施时间：2010-10-22至2010-10-31 D 实施地点：护理示教室
是
注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优 5分、可3分、差1分，圈员共：7人，总分105分，以80/20定律63分以上为实行对策，但本圈希望 能有效高达标率，全体圈员决定以63分以上为实行对策，共圈选出5个对策。
九、对策实施与检讨（一）
对策一 对策名称
主要因
改善前： 过渡自信： 责任心欠缺： 对策内容： 1.结合本院案例对全体护理人员进行2次安全意识 教育 2.举办一次全院性法律法规培训 3.科室晨会至少每周一次安全提问及安全教育
结合实际案例加强安全意识、护士 条例教育 护士意识不强
对策实施： 1.10月18日护士长会议上结合案例进行安全教育。 10月28日对全体护士结合案例进行安全教育。 2.10月20日聘请中山医院护理部主任徐 萍进行 《医疗质量和患者安全》全院性业务学习。 3.护士长每周一进行安全提问或安全教育 负责人：汪玲燕 实施时间：2010-10-18至2010-11-17 实施地点：医院会议室、病区护士站
不良数 累计不良率
（四）结论
柏拉图分布结果显示，以医嘱、输液标贴、
配制药物未双人核对，床头卡、手腕带未与 输液瓶上信息核对最多，占76.6%，依柏拉图 二八定律，将此三大况列为本期活动的改善 重点。
七、解析
病人
病人对反复 核对不理解
病人不配 合 生理、疾病因素 时间选择不合理 手工抄写 瓶贴字迹 不清 无调换补液流程 流程规程 不够细化 病室内嗓音 宣教不到位
50
50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 不良数 累计不良率
10
0
10.0%
0.0%
4.目标达标率
目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% 达标率=（55-245）/（95-245） ×100% =126.7%
单位主要指针：
（二）圈名意义 合护患之力，共同参与，保障安全，提升品质 合团队之力，全员参与，凝聚智慧，发挥潜力 合部门之力，团队协作，无缝衔接，提升合力 （三）圈徽意义 QQC是品管圈英语quality control circle 的首字母缩写， 不同颜色组成的合力圈表示每个圈员各自不同的特长， 两双互握的手寓意着我们在开展品管圈活动中同患者、 团队、部门之间的活力。 （四）圈活动特点 全员积极参与，开会地点为护理部办公室，每次会议时 间为2~3小时，每月开会平均次数为1~2次，出席率为100%。
调查总人数
200人
医嘱/标贴/药物：82例 床头卡：56例 手腕带：50例 患者/家属：32例 身份：25例
200人
医嘱/标贴/药物：16例 床头卡：12例 手腕带：10例 患者/家属：9例 身份：8例