临床实践指南(循证医学)1
循证医学临床实践
ITT的特点：
--按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接 受了原有的治疗措施 --包括所有研究对象
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ITT的缺点：
--如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则 两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的 可能性增加。 --采用此方法得出结果无显著差异，不能确定 是治疗措施无效果还是不依从者太多
临床病案或具体的临床问题
：提供病案或同类疾病的共同临床特征
– 真实病例(常见病、多发病的有争议的治疗， 临床医生不十分清楚的预后、危险因素需要 告知病人及家属，如何选择诊断检查，如何 考虑成本效果、如何应用循证指南证据……)。 – 经过详细地询问病史和认真查体 – 病案要求简短，突出主要的病史信息和重要 的阳性和阴性体征，尤其在讨论中要涉及到 的信息。 – 除题目是讨论循证诊断外，其他需给出详细 的临床诊断或初步诊断。
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干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较
安慰剂治 疗33个月 时残疾的 发生率 （CER） 干扰素治 疗33个月 时残疾的 发生率 （EER） 相对危险 降低率 （RRR） 绝对危险 降低率 （ARR） 需治疗病 人人数 （NNT）
本研究 50%
假设试验
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1、研究对象是否随机分配？是否 隐藏了随机分配方案？
在本研究中
--标题为随机对照试验 --在一个研究中心采用现场快速扫描的方法， 随机分组。 --因此，我们可以认为该研究符合上述标准， 即是随机对照研究，并且对随机分配方案进 行了隐藏。
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从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性循证医学是一种基于研究证据对临床实践进行决策的方法。
临床实践指南是循证医学的重要组成部分，它从研究结果中提取出最新的科学证据，并提供给临床医生指导其在特定疾病或问题上的决策。
然而，临床实践指南的可靠性和适用性是我们需要关注的问题。
本文将从循证角度分析临床实践指南的可靠性和适用性，并探讨如何评估和提高其质量。
首先，可靠性是指指南是否建立在可靠的研究证据基础上。
循证医学强调基于随机对照试验（RCT）的高质量证据，因为这种研究设计能够最大程度地减少偏倚。
因此，临床实践指南应该优先推荐那些基于RCT的证据。
此外，还应考虑研究样本的多样性和规模，以确保指南的推荐适用于广泛的人群。
其次，适用性是指指南的推荐是否适用于特定的临床环境和患者群体。
临床实践指南应该根据不同的病患特征和医疗资源的不同，提供个性化的治疗建议。
因此，临床实践指南应该明确描述被推荐干预的患者特征，并考虑到患者的价值观和偏好。
评估临床实践指南的可靠性和适用性需要使用一些评估工具。
目前，国内外有许多评估工具可供选择，如AGREE II评估工具、GRADE系统等。
这些工具提供了一个系统化的评估框架，可以评估指南的方法学质量、透明度和可信度。
通过使用这些评估工具，我们能够识别并排除低质量的指南，从而提高指南的可靠性。
此外，为了提高指南的适用性，需要考虑到地域因素和资源限制。
临床实践指南的制定应该考虑到不同地域的人群差异、医疗资源限制等因素。
例如，在发展中国家，医疗资源往往相对有限，因此指南的推荐应该更加注重经济效益和可行性。
为了确保临床实践指南的可靠性和适用性，还需要建立一个动态更新的指南更新机制。
因为医学研究是持续发展的，新证据的出现可能会对原有的指南进行修订。
因此，我们需要建立一个定期更新指南的机制，以反映最新的科学证据。
在循证医学的指导下，从循证角度解析临床实践指南的可靠性和适用性是非常重要的。
通过确保指南建立在可靠的研究证据上，并考虑到特定的临床环境和患者特征，我们可以提高指南的质量，并为临床医生提供更好的决策支持。
循证医学完整版(1)
For personal use only in study and research; not forcommercial use章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。
循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。
循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。
流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。
上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。
现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。
当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。
临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。
我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。
2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。
以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
3 简述最佳证据的特性。
真实性、重要性、实用性、物美价廉。
4 请简述对循证医学中证据的理解。
证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。
要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。
循证医学与临床实践指南制度
循证医学与临床实践指南制度第一章总则第一条为了提升医院的医疗质量，确保医疗服务的安全性和有效性，依据国家相关法律法规以及医疗行业的标准，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部医疗科室、诊疗单元以及相关的医疗人员。
第三条本制度的宗旨是基于循证医学的原则，通过订立、推广和实施循证医学与临床实践指南，引导医院内医疗人员的临床决策，提高医疗质量和安全。
第四条循证医学与临床实践指南是指基于系统评价和分析最新的临床研究证据而订立的临床实践指南。
本制度所称的循证医学与临床实践指南，是经过医院内的专家组织编制、审批和发布的医疗操作规程。
第五条医院将建立循证医学与临床实践指南的订立、更新和执行机制，以确保指南的科学性、可靠性和适用性。
第二章循证医学与临床实践指南的订立第六条医院将组建专家委员会，负责循证医学与临床实践指南的订立和更新工作。
第七条专家委员会必需具备丰富的临床经验和循证医学基础知识，并保持对最新研究证据的关注。
第八条指南编制的过程必需严格依照循证医学的方法进行，包含问题确实定、文献的检索、研究的评价和证据的分级等步骤。
第九条每个专家委员会应当由医院内相关临床科室的专家构成，确保指南的跨学科和多专业参加。
第十条订立循证医学与临床实践指南必需充分考虑国情和医院内部的实际情况，指南的订立过程应与医院的实际需求相契合。
第十一条订立循证医学与临床实践指南的过程中，应充分敬重医患双方的权益，加强沟通与合作，确保指南的适合性和可操作性。
第十二条订立循证医学与临床实践指南的过程需进行公开和外部质疑，接受同行专家的评审和审查，并依据看法进行必需的修改。
第十三条循证医学与临床实践指南的最终版本必需经过医院内相关部门的审批，并得到医院领导的批准后方可发布和执行。
第三章循证医学与临床实践指南的执行第十四条医院将建立循证医学与临床实践指南的执行机制，确保指南的有效实施。
第十五条全部医疗人员在参加临床工作过程中必需严格遵守医院发布的循证医学与临床实践指南。
循证医学-循证医学临床实践指南的循证评价与应用
2013 ACC/AHA 减少成动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南
u 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）风险 u 临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征,心肌梗死 史,稳定或不稳定心绞痛,冠脉或其它动脉血运重 建,卒,短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化 性外周动脉疾病 u 所有推荐均来自它汀有关高等级随机对照临床 研究（RCT）证据或荟萃分析
循证医学
第五章 临床实践指南地 循证评价与应用
Outline
• 概述 • 临床实践指南地制定流程与方法 • 临床实践指南地评价 • 应用临床实践指南地原则与方法
一,概述 （一）临床实践指南地概念与发展
CPG（clinical practice guideline）定义 1. 临床实践地巨大差异
表5-1 英两医生急性缺血性脑卒治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘 露醇 药
阿司匹林 钙通道阻
滞药
医师 （％）1
69
66 54 53
英医师 （％）2
<1
0 39 <1
治疗方法 医师 （％）1
低分子右旋 44 糖酐
蛇毒
30
激素
19
英医师 （）2
0
0 <1
Chen ZM,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis,1997,6 :361-367
2. 医疗费用地快速上涨 美:
2.5万亿美元/年,占GDP地18%。 奥巴马地健康保险改革方案 主要目地:
全医保,降低成本与削减赤字。
成本-效益分析 （cost-benefit analysis ）
循证医学临床实践指南循证评价与具体应用
循证医学临床实践指南的循证评价
6
和具体应用
临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）
是针对特定临床问题， 经系统研究后制定发布，
用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。
临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta
CPG是以循证医学为基础，对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助
临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。
循证医学临床实践指南的循证评价
9
和具体应用
如何正确地理解和使用CPG
1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估 分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推 荐意见。
• 有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在 着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问 题！
循证医学临床实践指南的循证评价
16
和具体应用
• 综上所述：
• 由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实 践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求 不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不 恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、 部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订 CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。
循证医学临床实践指南的循证评价
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和具体应用
Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗 生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了 副作用和产生耐药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β-受体阻滞剂来改善患者的预 后，但实际的使用率却非常低。
循证医学emb名词解释
循证医学emb名词解释
1. 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）：指在临床决策过程中，寻找、评价、整合可用的最佳证据，为患者提供最佳的治疗方案。
2. 临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）：是依据可靠证据开发的有关临床诊疗策略、治疗方案等的指南，旨在帮助临床医生做出最佳治疗决策。
3. 系统评价（Systematic Review，SR）：是一种系统地收集和分析相关研究的文献，综合评价某一研究问题的证据。
4. 随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）：是在医学研究中应用广泛的一种实验设计，通过随机分组的方式比较不同治疗措施的疗效，是最有力的证据来源之一。
5. 临床前研究（Preclinical Study）：指在临床实验之前，对治疗手段或药物的安全性、有效性进行的基础研究。
6. 循证医学教育（Evidence-Based Medicine Education，EBME）：指在医学教育中将循证医学思维融入教学内容和方法，培养学生基于最新的研究证据进行临床决策的能力。
7. 系统化文献回顾（Systematic Literature Review，SLR）：是为了总结一段
时间内某特定领域内所有可用文献，系统地采集、评估和综合它们的方法。
循证医学对临床实践指南的应用与效果评估
循证医学对临床实践指南的应用与效果评估循证医学是基于大量临床试验和系统性回顾等高质量医学证据，结合临床医生的经验和患者的价值观念，制定一套合理的临床决策方案。
临床实践指南是循证医学的产物之一，它是系统评价医学证据后，制定出来的对医疗诊疗过程中一系列关键问题所需采取的措施的指南，旨在提供医生和患者进行决策的参考依据。
循证医学对临床实践指南的应用是为了提高医疗质量，规范医疗行为，促进临床实践的标准化。
通过对临床实践指南的制定和应用，可以有效减少误诊、漏诊和不必要的治疗，提供更精确和有效的医疗服务。
循证医学对临床实践指南的应用主要包括以下几个方面：1. 制定临床实践指南：循证医学将大量的医学证据进行系统评价、分析和综合，根据不同患者群体和疾病特点，制定出临床实践指南。
临床实践指南将医学证据、临床经验、患者偏好等因素综合考虑，使医生能够根据最新的医学证据和专业知识，制定出科学合理的诊断和治疗方案。
2. 促进医疗决策的科学化：循证医学基于大量的医学证据，提供了科学的决策依据，帮助医生在临床实践中进行准确的诊断和治疗。
临床实践指南作为循证医学的产物，减少了医生主观经验和个人偏好对医疗决策的影响，提高了医生决策的客观性和准确性。
3. 提高医疗质量：循证医学的应用有助于规范医疗行为，提高医疗质量。
临床实践指南通过提供科学的、一致的治疗方案，能够减少医疗错误和不必要的治疗，提高医疗效果。
临床实践指南中的建议可以帮助医生避免常见的错误和误区，减少医疗意外和并发症。
4. 加强医生与患者的沟通：临床实践指南作为医疗决策的参考依据，可以帮助医生与患者沟通，共同制定适合患者的治疗计划。
患者可以根据临床实践指南了解到最新的医学证据和治疗方案，提高对自身疾病的认识和理解，更好地参与决策过程。
循证医学对临床实践指南的应用具有一定的效果评估标准，主要从以下几个方面进行评估：1. 临床效果评估：通过对循证医学应用临床实践指南后的患者进行观察和评估，比较其与传统治疗方法的疗效。
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行。
第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施
指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多
数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床
上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更
为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过 促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南 制订者面临的更大课题之一。
曾经使用过的临床指南同义词： 方案（protocol） 实践政策（practice policy） 临床政策（clinical policy） 实践参数（practice parameter） 规则标准（algorithm standard） 共识性声明（consensus statement） 临床路径（clinical pathway）
预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种 变化，称为“变异”。由于误诊、漏诊以及诊 治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临 床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路 径继续诊治，就须退出路径。 医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期 间突然出现胃疼。变异率只要控制在20%～40% 之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。 比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照 路径设定，手术时间是病人入院后的第三天， 但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那 么手术则可酌情提前。
循证医学 临床实践指南
“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务 人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模 式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起， 我国50家医院进行“临床路径管理”试点，112个病种有 了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。
循证医学 临床实践指南
循证医学 临床实践指南
循证医学 临床实践指南
传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同 医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可 能采用的不同治疗方案。 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同 地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出 现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预 后等等的可评估性。 事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段 进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段 内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好 的“患者照顾计划”。临床路径可以“强制性”地要求 医生规范诊疗流程。
循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医
疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布， 用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。 这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高 医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质 量和控制医疗费用的不断上涨。
循证医学 临床实践指南
是很好的继续教育教材。
作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据。 可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。
循证医学 临床实践指南
Good clinical guidelines should be:
Valid – leading to the results expected of them. Reproducible – if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results. Cost-effective – reducing the inappropriate use of resources. Representative/multidisciplinary – by involving key groups and their interests. Clinically applicable – patient populations affected should be unambiguously defined.
根据科学证据(包括成本—效益分析)制定一套规范化
的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效 地使用有限的卫生资源具有重要意义。
循证医学 临床实践指南
为什么需要临床实践指南？
3. 医疗措施的不当使用
① 滥用（overuse），约1/4至1/3的医疗措施是没有必要，人均8
瓶 抗生素人均138克，我国人均年消费抗生素量约138克，这 一数字是美国的10倍，排全球第一 。 ② 误用 （misuse） ③ 使用不足 （underuse）
循证医学 临床实践指南
1985年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的 医疗费用。 临床路径（Clinical pathway，CP）是指针对某一疾病 （住院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是 一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规 范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科 多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治 疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时 间性。
—— Field and Lohr (1990) at the Institute of Medicine in the USA
循证医学 临床实践指南
临床实践指南的作用
临床实践指南的作用是针对具体临床问题，分 析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见 以指导临床医生的医疗行为。
指南是连接证据和临床实践桥梁 反映了当时最佳临床证据的现状
循证医学 临床实践指南
临床实践指南与其他证据的关系
原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等）
系统评价/Meta分析、HTA
临床实践指南(桥梁)
医生的经验
临床决策
病人的需要
病情是否有不能使用指南和证据的理由
图17-1 从证据到临床决策图
循证医学 临床实践指南
临床指南的重要意义
可以提高医疗机构的医疗质量，给予经冶患者以最佳 的治疗和合理的冶疗。 诊断和治疗建议以正式医疗文件传播，因此可以改变 临床医生的医疗行为，减少医疗机构和临床医师间医 疗水平的差异。 可以减少医疗费用，临床指南的诊断治疗意见成本－ 效果分析都是最好的。
为什么需要临床实践指南？
表 17-1 中英急性脑卒中治疗实践对比 治疗方法 甘油/甘露醇 中药 阿司匹林 钙拮抗剂 低分子右旋糖酐 蛇毒 激素 中国医生（%） 69 66 54 53 44 30 19 英国医生（%） 1 0 39 <1 0 0 <1
注：(%) 为使用各种疗法的医生百分比
循证医学 临床实践指南
为什么需要临床实践指南？
临床实践的极大差异的合理性及使用这些治
疗措施的科学性？？？
临床实践指南
缩小差异 规范医疗行为 使患者得到合理的医疗服务
循证医学 临床实践指南
为什么需要临床实践指南？
2. 医疗费用问题
有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需
求是全球面临的难题。 中国，年增长率约21％，超过GDP的增长率。 各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。
循证医学 临床实践指南
循证医学 临床实践指南
1990年,美国医学研究所(IOM)提出了临床实践 指南的定义: 临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见,
帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当
处理,选择、决策适宜的卫生保健服务。
这个定义一直被许多国家学者所公认。
循证医学 临床实践指南
Clinical Guidelines
— 抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。
— 约1/2的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。 ① 副作用 ② 耐药性 ③ 增加经济负担 我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、 武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中， 抗生素约占30%~40%，一直居所有药物的首位。上海人群感染的 金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。
循证医学 临床实践指南
为什么需要临床实践指南？
1. 临床实践的差异大
例如 美国：
四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差 异达20倍。 在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8％， 而在另一个社区则高达70％。 心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部 之间的差异达4倍。
循证医学 临床实践指南
第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制
订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出
,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段 所有费用的92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威
性。
此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例, 这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。 与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如, 相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进
循证医学
临床实践指南பைடு நூலகம்
Clinical Practice Guidelines
公共卫生学院
刘军安
主要内容
概 述
定义
意义
临床指南的评价标准
临床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则 临床指南的应用
循证医学 临床实践指南
第一节 概 述
定义
临床指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是以
第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违 反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全 身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在 8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能 准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的 CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个 体差异,显然也是错误的。