终末期肝病
肝病晚期有什么症状表现
肝病晚期有什么症状表现
肝病晚期可以说严重威胁着患者的生命，尤其是肝病晚期的患者，会表现出肝区疼痛，肝肿大或者是黄疸等这些不良的影响，作为肝病患者一定要早发现早治疗。
★1.肝区疼痛
半数以上中晚期肝癌患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。
肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。
如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。
癌结节破裂时，可突然引起剧痛，并有腹膜炎症状和体征。
如出血量大，则引起晕厥和休克。
★ 2.肝肿大
约90%以上的肝癌患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚
硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。
如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。
由于肝癌的动脉血管丰富而纡曲，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉，动脉内径骤然变窄，有时可在贴近肿瘤的腹壁上听到吹风样血管杂音。
★ 3.黄疸
一般在肝癌晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
★ 4.肝硬化征象
伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
腹水很快增多，一般为漏出液。
血性腹水
多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
MELD评分系统
MELD评分系统
终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)是主要应用血清胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值和血清肌酐指标来评价终末期肝病的系统。
其在预测终末期肝病死亡率及肝移植中的应用已渐趋成熟，应用范围也开始扩大到重型肝炎、肝癌中。
2000年Malinchoc等首先应用MELD来预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率，并证实 MELD可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存时间。
其计算公式为：R ＝0.957×ln（肌酐mg/dl）＋0.378×ln(胆红素mg/dl）＋1.120×ln（INR）＋0.643×（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他原因为1)。
其R值越高，其风险越大，生存率越低。
后为计算方便，Kamath等将公式改良为 R=3.8×ln［胆红素(mg/dl)］+11.2×ln(INR)+9.6ln［肌酐(mg/dl)］+6.4×(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)。
注：INR中文称为国际标准化比值
INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的
采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。
INR=(PTtest/PTnormal)ISI ISI为上标。
meld评分范围
meld评分范围【原创版】目录1.引言：介绍 MELD 评分系统2.MELD 评分的范围3.MELD 评分的临床应用4.MELD 评分的局限性5.结论：总结 MELD 评分的范围和应用正文1.引言MELD 评分系统，全称为 Model for End-stage Liver Disease，即终末期肝病模型，是一种广泛应用于评估肝病患者病情严重程度的评分系统。
该系统综合考虑了患者的血清胆红素、血小板计数、凝血酶原时间和肝功能 Child-Pugh 分级等因素，以客观地反映患者的肝脏储备功能。
2.MELD 评分的范围MELD 评分的范围从 0 分到 40 分，分数越高，病情越严重。
具体评分标准如下：- 0 分：无肝病证据；- 1-9 分：轻度肝病；- 10-19 分：中度肝病；- 20-39 分：重度肝病；- 40 分：肝硬化。
3.MELD 评分的临床应用MELD 评分在临床应用中具有很高的价值。
首先，它可以帮助医生全面、客观地了解患者的肝脏功能状况，为治疗方案的制定提供依据。
其次，通过对比分析不同患者的 MELD 评分，医生可以评估治疗效果，预测患者的预后。
此外，MELD 评分还可以用于评估肝移植患者的适应症和术后风险。
4.MELD 评分的局限性尽管 MELD 评分在评估肝病患者病情方面具有较高的应用价值，但仍存在一定局限性。
首先，MELD 评分不能完全反映患者的临床症状和病程进展，有时会出现评分与实际病情不符的情况。
其次，MELD 评分对于某些特殊类型的肝病，如脂肪性肝病、药物性肝病等，评估效果不佳。
最后，MELD 评分主要适用于成人患者，对于儿童和老年人的评估效果有一定差异。
5.结论总之，MELD 评分系统作为一种评估肝病患者病情严重程度的方法，具有较高的应用价值。
终末期肝病血管活性物质抵抗发生机制与诊疗关系的争议和对策
终末期肝病血管活性物抵抗发生机制与诊疗关系的争议和对策刘建军，郑文凯，王江红，任燕军，刘 研，赵利珍河北省邯郸市第二医院消化内科，河北邯郸０５６００１摘要：终末期肝病（ＥＳＬＤ）血管活性物（ＶＳ）抵抗是指患者对内、外源性ＶＳ反应性和心脏、血管兴奋性降低，周围循环功能障碍及诱发相关不良事件的现象。
ＶＳ抵抗与ＥＳＬＤ相关并发症的发病机制、诊断和治疗密切相关，但仍存在较多争议问题，包括：（１）ＥＳＬＤ患者发生ＶＳ抵抗的原因和机制；（２）ＶＳ抵抗与ＥＳＬＤ多器官损伤的关系；（３）如何预防与缓解ＶＳ抵抗；（４）ＥＳＬＤ患者发生ＶＳ抵抗的血管活性药物使用问题等。
本文就上述问题提出商榷，旨在探讨如何防止与缓解ＥＳＬＤ患者ＶＳ抵抗以及减少相关不良事件发生。
关键词：终末期肝病；血管收缩药；血管舒张药Ｖａｓｏａｃｔｉｖｅｓｕｂｓｔａｎｃｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ：Ｄｉｓｐｕｔｅｓａｎｄｃｏｕｎｔｅｒ－ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔＬＩＵＪｉａｎｊｕｎ，ＺＨＥＮＧＷｅｎｋａｉ，ＷＡＮＧＪｉａｎｇｈｏｎｇ，ＲＥＮＹａｎｊｕｎ，ＬＩＵＹａｎ，ＺＨＡＯＬｉｚｈｅｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨａｎｄａｎＣｉｔｙ，Ｈａｎｄａｎ，Ｈｅｂｅｉ０５６００１，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＯＬｉｚｈｅｎ，８３４７３６３３５＠ｑｑ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００１－９７４８－２５０９）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｖａｓｏａｃｔｉｖｅｓｕｂｓｔａｎｃｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ（ＶＳＲ）ｉｎｔｈｅｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ（ＥＳＬＤ）ｒｅｆｅｒｓａｓｔｈｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｒｅｓｐｏｎ ｓｉｖｅｎｅｓｓｔｏｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓａｎｄｅｘｏｇｅｎｏｕｓｖａｓｏａｃｔｉｖｅｓｕｂｓｔａｎｃｅｓ，ｃａｒｄｉａｃａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｉｔａｂｉｌｉｔｙ，ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｕｔｉｎｄｕｃ ｔｉｏｎｏｆｒｅｌａｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ．ＶＳＲｉｓｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ－ｒｅｌａｔｅｄＥＳＬＤｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｏｄａｔｅ，ｔｈｅｒｅａｒｅｓｏｍａｎｙｕｎｓｏｌｖｅｄｉｓｓｕｅｓ，ｌｉｋｅ１）．ＴｈｅｃａｕｓｅａｎｄｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＶＳＲｉｎＥＳＬＤｐａｔｉｅｎｔｓ；２）．ＶＳＲａｎｄＥＳＬＤｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄａｍａｇｅｓ；３）．ＴｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅａｎｄｍｉｔｉｇａｔｅｄｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆＶＳＲ；ａｎｄ４）．ＶＳＲｖａｓｏａｃｔｉｖｅｄｒｕｇｕｓｅｉｎＥＳＬＤｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗｄｉｓ ｃｕｓｓｅｄａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｕｐｔｏｄａｔｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｉｓｆｉｅｌｄｏｆｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌＶＳＲｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＥＳＬＤ，ｉ．ｅ．，ＶＲＳｉｎＥＳＬＤｐａ ｔｉｅｎｔｓ，ｄｉｓｐｕｔｅｓｏｆｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｉｎＥＳＬＤｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄｆｕｔｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈｄｉｒｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｆｉｅｌｄ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｅｎｄ－ＳｔａｇｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ；ＶａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒＡｇｅｎｔｓ；ＶａｓｏｄｉｌａｔｏｒＡｇｅｎｔｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１０．０４０收稿日期：２０２２－０６－１４；录用日期：２０２２－０７－２５通信作者：赵利珍，８３４７３６３３５＠ｑｑ．ｃｏｍ 终末期肝病（ｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＬＤ）患者多存在血管活性物（ｖａｓｏａｃｔｉｖｅｓｕｂｓｔａｎｃｅｓ，ＶＳ）合成与分泌增加或失衡，不能完全表达相应表型作用（ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｅｆｆｅｃｔ，ＰＥ），对内、外源性ＶＳ敏感性降低或无应答并导致循环功能障碍的现象称ＶＳ抵抗。
终末期肝病患者的营养支持
终末期肝病患者的营养支持2014-04-24终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。
营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。
因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。
1、营养不良的病因肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。
机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。
ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。
目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。
1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。
促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。
恶心、呕吐、胃食管返流、胃轻瘫和大量腹水引起的胃容受性舒张功能受损和早饱、肠蠕动异常和肠道菌群失调等也可导致饮食摄入不足。
一些医源性因素，如为避免肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查和操作需要禁食而使患者不能规律进餐等，均可加重营养不良。
1.2 营养物质合成和吸收障碍肝功能受损时，肝脏合成和存储能力下降，肝肠循环受到影响。
终未期肝病并感染诊治专家共识 ppt
• 因 ESLD患者经常使用抗菌药物，发生院内感染 的耐药率相对较高，特别是耐碳青霉烯类的肺炎 克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。
• ESLD 相关的级联炎性细胞因子风暴，如 IL-6、IL-10、IL-8、IL-1α、TNFα）、纤维 介素样蛋白2、单核细胞趋化蛋白 1、IFNγ 促进了感染发生。
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合并腹腔感染
• SBP是 ESLD合并感染最常见的腹腔感染类型。 常起病隐匿，无症状或症状轻，最常见的症状是 腹胀和发热。患者常因大量腹水而无明显的腹部 压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性 腹膜炎相近似，多见于免疫力低下或长期使用广 谱抗菌药物及糖皮质激素的患者。结核性腹膜炎 的特征性表现为腹壁柔韧感，合并腹水的临床表 现可不典型，多经腹穿及腹水检查和培养才得以 诊断。
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营养支持治疗
• 饮食摄入模式为少量多餐，每日 4~6 餐，鼓励睡 前加餐（LES），LES 应以富含碳水化合物食物 为主。ESLD 合并感染患者的能量供应量按 25~35kcal/kg/d 计算，蛋白质或氨基酸的供给量 建议为 1.2~1.5g/kg/d，肝性脑病患者蛋白质的摄 入量为0.5~1.2g/kg/d，肝性脑病纠正后可从 0.5g/kg/d 开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加 口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终 末期肝病患者十分重要，临床上明显的维生素不 足需要特别治疗。
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合并呼吸道感染
• 患者起病可急可缓，呼吸道细菌感染以发 热、咳嗽、咳痰为主要表现。肺部真菌感 染具有支气管肺炎的各种症状和体征，但 起病隐匿，多在应用抗菌药物治疗中出现 或加剧，可有发热、咳嗽、胶冻样痰液， 肺曲霉菌感染常出现血痰。
终末期肝病的饮食护理及营养支持的护理干预
终末期肝病的饮食护理及营养支持的护理干预•引言•饮食护理在终末期肝病中的应用•营养支持在终末期肝病中的实施目•综合护理干预措施与实践•结论与展望录CHAPTER引言定义流行病学疾病负担030201终末期肝病的定义与现状饮食调整营养补充饮食与营养教育饮食护理与营养支持在肝病治疗中的重要性目标期望结果护理干预的目标与期望结果CHAPTER饮食护理在终末期肝病中的应用低脂肪饮食患者需限制脂肪摄入，尤其是动物性脂肪，以减轻肝脏脂肪变性，改善肝功能。
植物油、鱼油等富含不饱和脂肪酸的油脂可适当摄入。
高蛋白饮食终末期肝病患者需要摄入足够的蛋白质，以维持血浆蛋白水平，减轻腹水、水肿等症状。
优质蛋白质来源包括瘦肉、鱼、禽类、豆类等。
高维生素饮食摄入富含维生素A、D、E、K的食物，如胡萝卜、菠菜、西兰花、动物肝脏等，有助于改善肝功能，预防出血。
适宜饮食的选择少食多餐控制盐分摄入，有助于减轻腹水、水肿等症状。
患者可使用低盐调味品，避免腌制、熏制等高盐食品。
低盐饮食易消化烹饪方式饮食调整与烹饪方式饮食宣教定期评估与调整个体化饮食方案饮食护理的实践方法CHAPTER营养支持在终末期肝病中的实施营养评估与监测营养评估监测频率数据记录1 2 3肠内营养肠外营养饮食调整营养支持的途径与方法营养支持的并发症与预防感染代谢紊乱肠道功能受损营养不良与再喂养综合征CHAPTER综合护理干预措施与实践03家属支持01心理评估02心理疏导心理护理与支持症状观察与记录症状缓解措施营养支持生活质量提升症状管理与生活质量提升家属参与与护理延伸家属教育家属沟通护理延伸服务CHAPTER结论与展望延缓病情进展提高治疗耐受性改善生活质量饮食护理与营养支持在终末期肝病治疗中的意义与价值全方位护理心理支持社会支持综合护理干预在提升患者生活质量中的作用与贡献未来研究方向与挑战，以及改进措施的建议和展望。
WATCHING。
终末期肝病肌少症及其营养干预研究进展
肌少症（sarcopenia ）是指由衰老及各种急慢性疾病引起的的骨骼肌功能失调[1]。
它最初在老年人中被认识，表现为乏力、虚弱、疲劳、行走困难和疼痛，并与跌倒、行动受限、骨折等不良结局相关。
近几十年来，肌少症逐渐成为老年病、肝病、营养等领域的研究热点。
终末期肝病（end-stage liver disease ，ESLD ）泛指各种肝病损害所致肝病晚期阶段，表现为肝功能衰竭或肝功能失代偿并发症，包括腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等[2-3]。
由于食欲减退、代谢异常、营养不良等多种因素，ESLD 患者肌少症的流行率高达30%～70%，与肝硬化患者失代偿、死亡以及肝移植后不良事件等肝病结局相关[4-5]。
因此，肌少症的诊治对肝病患者具有重要意义。
目前，CT 是评估终末期肝病患者肌肉含量减少的金标准，主要的治疗措施包括营终末期肝病肌少症及其营养干预研究进展李智鹏1，朱姝1，罗秋敏1，许文雄1，张烨琼1，郑杏容1，谢婵1，彭亮1，21.中山大学附属第三医院感染性疾病科（广州510630）；2.广东省肝脏病重点实验室（广州510630）【摘要】近几十年，肌少症一直是医学研究的热点。
由于营养不良和肝-肌轴中多种代谢介质变化等因素，肌少症常见于终末期肝病患者，与肝硬化失代偿、死亡及移植后不良事件等结局相关。
CT 检查是评估终末期肝病患者肌肉含量减少的金标准。
目前，运动训练及营养干预是肌少症的主要治疗措施。
相比于运动训练，营养干预对晚期肝病患者更切实可行。
因此，本文对肌少症的定义、机制、诊断以及营养干预进行评述，以期为终末期肝病患者肌少症营养干预提供借鉴和参考。
【关键词】终末期肝病；肌少症；营养干预【中图分类号】R575文献标志码ADOI ：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.004Sarcopenia and nutritional intervention in end-stage liver diseaseLI Zhipeng 1，ZHU Shu 1，LUO Qiumin 1，XU Wenxiong 1，ZHANG Yeqiong 1，ZHENG Xingrong 1，XIE Chan 1，PENG Liang 1.21.Department of Infectious Diseases ，The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University ，Guangzhou 510630，China ；2.GuangdongProvincial Key Laboratory of Liver Disease Research ，Guangzhou 510630，China.【Abstract 】In several decades ，Sarcopenia has been a focus of medical disciplines.Due to malnutrition and mediators in theliver-muscle axis ，sarcopenia is common in patients of end-stage liver disease and is associated with a wide spectrum of adverse out‑comes including hepatic decompensation ，death and adverse posttransplant outcomes..CT is considered to be a gold standard for assess‑ing loss of muscle mass in patients with end-stage liver disease.Exercise and nutritional intervention prevail as mainstays of pared with exercise training ，nutrition interventions are targeted and tailored for patients of advanced liver disease.Therefore ，this article reviewed the definition ，mechanism ，diagnosis and nutritional intervention of sarcopenia ，in order to provide reference for nutri‑tional intervention of sarcopenia in patients with end-stage liver disease.【Key words 】End-stage liver disease ；Sarcopenia ；Nutritional intervention基金项目：国家自然科学基金（82070611）；广东省自然科学基金（2020A1515010317）；广东省基础与应用基础研究基金（21202104030000608，2021A1515220029）；广州市科技计划项目（202102010204，2023B03J1287）；中山大学临床研究项目（2020007，2018009）；中山大学科技成果转化项目（82000-18843236）；中山大学附属第三医院“五个五计划”（K00006，P02421）通信作者：彭亮，E-mail:****************.edu.en 引用本文：李智鹏，朱姝，罗秋敏，等.终末期肝病肌少症及其营养干预研究进展[J].西南医科大学学报，2024，47（1）：15-19.DOI：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.004专家简介：彭亮，教授/主任医师，医学博士，博士研究生导师，广东省肝脏疾病研究重点实验室副主任，中山大学附属第三医院院长助理，中山大学附属第三医院医学伦理委员会主任委员，中山大学附属第三医院感染科专区主任。
终末期肝病186例临床分析
终末期肝病186例临床分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨终末期肝病肝硬化患者合并腹水感染的相关危险因素、诊断及治疗。
方法分析186例肝硬化腹水患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检测特点。
结果96例腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于90例非感染组，两组比较差异有显著性（p0.01）。
对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。
腹水细菌培养不能作为排除感染的指标。
腹水白蛋白低者（≤10g/L），腹水感染发生率较高，与腹水白蛋白高者（＞10g/L）相比差异有显著性。
血清胆红素66umol/l，感染率明显上升，差异有显著性。
结论终末期肝病腹水感染的发生与发热、上消化道出血、腹痛、便秘、低蛋白、高胆红素等有关。
早期预防、及时治疗是提高其治愈率、降低病死率的关键因素。
【关键词】终末期肝病腹水感染危险因素肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节生成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。
合并感染是终末期肝病病情恶化和死亡的重要原因。
腹水感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，肝硬化并发原发性腹膜炎者高达10%-30%[1]。
本文通过对186例肝硬化腹水住院患者的回顾性分析，比较有腹水感染与未并发感染患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检查结果，探讨终末期肝病合并腹水感染的危险因素。
便于早期预防，及时治疗，从而提高其治愈率、降低病死率。
1资料与方法1.1临床病例186例患者均为2006年02月～2010年02月28日常州市第三人民医院肝病科收治的肝硬化腹水住院病人。
其中96例并发腹水感染(A组)，90例未并发感染(B组)。
A组男72例，女24例，平均年龄45.（20～81）岁，肝炎后肝硬化64例，酒精性肝硬化26例，乙肝+酒精性肝硬化6例。
B组男64例，女26例，平均年龄47（18～78）岁，肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化22例，不明原因肝硬化6例。
终末期肝病营养状况评价及营养支持干预效果分析
终末期肝病营养状况评价及营养支持干预效果分析摘要：终末期肝病是一种常见的严重疾病，严重影响患者的营养状况。
本文主要是对终末期肝病患者营养状况的评价及营养支持干预效果进行分析。
Keywords: End-stage liver disease, nutritional status, nutritional support终末期肝病是指肝脏在慢性或急性疾病的影响下发生永久的、不可逆的结构和功能变化（1）。
终末期肝病患者由于长期的恶性循环，身体处于营养不良的状态，严重影响患者的生活质量和健康状况。
因此，终末期肝病患者的营养状态评价和营养支持干预具有重要意义。
1.终末期肝病患者的营养状况评价1.1机体的营养状况终末期肝病患者由于身体机能受到影响，常常处于营养不良的状态，表现为贫血、低蛋白、低磷、低镁等不良情况。
1.2身体组成分析终末期肝病患者由于长期处于营养不良状态，肌肉萎缩，脂肪堆积，导致身体组成分析异常。
1.3营养摄入终末期肝病患者的饮食摄入受到限制，常常出现能量、蛋白、矿物质、维生素缺乏的情况。
2.营养支持干预终末期肝病患者的营养不良严重影响疾病的预后和生活质量，因此，针对其特点，合理的营养支持干预方案具有重要的临床意义和应用前景。
终末期肝病患者在饮食上应该遵循低蛋白、高糖、低脂、低钠、低钾的原则。
晚期肝炎患者在饮食营养支持的同时，还应该注意维生素补充。
肠内营养支持主要通过肠内管的形式为患者补充膳食纤维、酸化剂和营养元素等，以提高机体的营养状况。
肠外营养支持主要是通过静脉注射的方式为患者补充不同类型的营养素，以满足其营养需求。
终末期肝病患者的营养支持干预可以明显改善患者的营养状况和生活质量，缩短患者的住院时间和降低死亡率。
研究显示，适量的蛋白质摄入可以提高患者的生存率，而肠内营养支持和肠外营养支持则可以明显降低患者的腹泻和肠胃症状。
结论：终末期肝病患者的营养状况评价和营养支持干预具有重要意义。
营养支持干预的方式包括饮食营养支持、肠内营养支持和肠外营养支持，其有效性已得到证实。
终末期肝病患者的营养问题及其对预后的影响
肝硬化患者 中，有高达 ８． ０ ％的 Ｃｉ ３ ｈｄＣ级患者存在热 量摄 ｌ 人不 足 ， 即使是 Ｃ ｉ ｈｌ Ａ级患者 ， ｄ 仍有 ４ ％存 在热量 摄入不 ８
足 我 国孟庆华等报道 ， 。 约有 ７ ％的肝硬化患者存 在能量和 ３ 营养素摄人不足 因此 ， 。 临床医生应对终末期肝病 营养不 良
ｄｉ ０３ ６ ￣ｉ ｎ１７ — ０ ９２ １．４ ３ ｏ： ．９ ９ ．ｓ．６ ２ ５ ６ ．０ ０ ． ３ １ ｓ １ ０
终末期肝病 （ Ｓ Ｄ） Ｅ Ｌ 泛指各 种慢性肝脏损 害所导致 的肝
Ｋ ｌ ｔ ｋｓ ３ ａ ｉ ａｉ 等１ ａｚ １ 显示 ： 研究 消化道症状 与患者 的体重下 降 、 生 活质量下降及肝病严重程度有 明显相关性 。此 外 ， 门静脉 高
压也可能导致营养 素吸收和消化功能受损 。 有研究显示通过 经颈静脉 肝 内腔静 脉分流术 （ ＩＳ 或药 物控 制门静脉 压力 ＴＰ ）
病晚期阶段 ， 主要特 征为肝细胞功能不能满足人体 的生理 其
需 求ｌ 肝脏是人体重要 的代谢器官 ， 】 １ 。 肝脏损伤 和功 能下 降会
导 致糖 、 脂肪 、 白质三 大营养物 质及维生 素和微量元 素等 蛋 多种营养物质的代谢异常 ， 出现营养 不 良。营养不 良指 因能 量 、 白质及其它 营养素缺乏 或过度 ， 蛋 导致机 体功 能乃 至临 床结局发生不 良影Ｉ １ 营养不 良包含营养不足等不 良状态 。 ］２ ［１ ￣。 Ｊ 营养不 足通 常指蛋 白质一 能量 营养不 良，指能量或蛋 白质摄 人不足或 吸收障碍者 ， 造成特异性 的营养缺乏症状 。
、
终 末 期 肝 病 营 养 不 良的 发 生 机 制 及 特 点
终末期肝病临床营养指南(完整版)
终末期肝病临床营养指南（完整版）前言终末期肝病（End-stage liver disease, ESLD）泛指各种肝脏损害所导致的肝病晚期阶段[1]。
本文中终末期肝病指成人患者由于各种原因导致的肝硬化、肝衰竭和肝癌，其中肝衰竭部分主要涉及急性、亚急性、慢加急性肝衰竭[2, 3]，而慢性肝衰竭按既往分类归为肝硬化。
肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。
终末期肝病患者普遍存在营养不良，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50%~90%以上[4]。
营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者包括肝移植术后存活率的独立危险因素[5]。
因此，营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。
近年来，一些国际肝病和营养相关学会陆续发布了肝病营养指南。
欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）曾于1997年发布《肝病和肝移植营养指南》[6]，2006年发布《肝病肠内营养指南》[7]，2009年出台《肝病肠外营养指南》[8]，2019年发布《肝病临床营养指南》，对急性肝衰竭、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）、肝硬化、肝移植/手术及营养相关肝损伤患者的营养评估和干预提出了推荐意见。
2018年欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver, EASL）发布了《慢性肝病营养临床实践指南》[9]，对慢性肝病主要是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见。
我国部分专家曾发表过关于慢性肝病营养支持的专家共识[10]，但迄今为止，尚无针对终末期肝病患者的临床营养指南。
终末期肝病行肝移植治疗的适应证选择
至 不可逆 性损害 ， 伴微 循环 障碍 、 内毒素 血症 、 血 凝 功 能障碍 、 肾功能 衰竭 。其病 情危 重 ， 展迅 速 ． 发 病 死率 高达 ８ ～９ 。该类 病 人 内科 治 疗 极 为 困 ０ ０ 难． 目前多 数专 家 主 张在 综 合 支 持 疗法 的 基础 上 ， 采用 血浆置 换 疗 法 、 工肝 支 持疗 法 （ Ｓ ． 人 ＡＬ ） 积极
终 末 期 肝 病 一 般 指 经 内 外 科 无 法 治 愈 的 各 种 急 陛 、 性 、 天 性 和 代 谢 性 肝 病 自 １ ６ 慢 先 ３年 ３月 ９ １日美 国 Ｓａｚ 首 例 原 位 肝 移 植 （ ｒｈ ｔｐｃｌ ｅ ｔｒ］ ｏｔ ｏｏ ｉ ｉ ｒ ｖ ｔａ ｓ Ｉｎａｌｎ ＯＩ 问 世 以 来 、 过 近 ４ 年 的 ｒｎ ｐａ ｔｔ 、 ０ Ｔ） 经 Ｏ 发 展 手 术 死 率 已 降 至 ｌ 以 下 ． 植 年 成 活 其 ０ 移 率 超 过 ８ ５年 成 活 率 可 达 ７ 、 后 生 活 质 量 ０ ５ 术 大 大 改 善 （Ｉ 已 成 为治 疗 终 末 期 肝 病 最 确 切 又 ）Ｔ 根 本 的治疗手段
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终末期肝病营养代谢特点
作者单位：北京市解放军第302医院肝衰竭诊疗与研究中心第一作者：宋芳娇，女，医学博士。
E-mail ：songfangjiao@ 通讯作者：游绍莉，E-mail ：youshaoli1972@终末期肝病(end stage 1iver disease ，ESLD)泛指各种慢性肝脏损害所导致的晚期肝病阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。
在大多数情况下，ESLD 大致相当于失代偿期肝硬化及其所致的慢性肝衰竭[1]。
由于终末期肝病患者肝功能严重受损，机体会出现复杂的营养和代谢功能紊乱及不同程度的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition ，PEM ）。
研究发现，大约有90%慢性肝衰竭患者存在相应的PEM [2]。
营养和代谢损害是终末期肝病患者的重要并发症之一，并能反过来影响肝病的发生、发展和预后，两者互为因果、形成恶性循环[3]。
终末期肝病营养代谢紊乱的发生机制复杂，多种因素相互影响，具体机制尚未完全明确。
1终末期肝病患者营养物质摄入不足终末期肝病患者常伴有严重的消化道症状。
食欲下降和营养物质摄入不足是导致营养不良的重要原因之一。
镁、锌等微量元素缺乏可导致味觉异常，影响食欲。
自主神经障碍导致的胃轻瘫、肠蠕动延迟，可导致营养物质消化吸收延缓[4,5]。
肝脏解毒能力下降，大量代谢产物在体内的蓄积导致胃肠道功能紊乱，胃肠黏膜水肿及肠道菌群失调，严重影响营养物质的消化吸收。
在胆汁淤积时，肠道内胆汁浓度不足可影响脂溶性维生素（维生素A 、D 、E ）的吸收。
为警惕肝性脑病的限蛋白饮食、因腹水及周围水肿的限钠饮食以及住院期间相关检查（腹部超声或胃镜）的禁食要求，这些医源性饮食结构的改变也是导致营养物质摄入不足的因素之一。
2终末期肝病患者的能量代谢改变终末期肝病患者会出现复杂的能量代谢异常，并进一步加剧营养不良[6]。
关于肝病患者的能量代谢问题报道不一。
有研究发现部分肝病患者会出现不明原因的高代谢状态，在疾病的早期及急性期阶段即可出现。
终末期肝病的肝功能评估
终末期肝病的肝功能评估肝是人体最大的内脏器官之一，其不仅具有重要的代谢、解毒、储能和合成作用，还能参与内分泌等多种生理活动。
一旦肝功能出现异常，就会导致一系列疾病，甚至威胁生命。
终末期肝病是肝病的一种严重病情，往往预后不佳，因此对其肝功能评估显得尤为重要。
终末期肝病概述终末期肝病是指肝脏功能逐渐恶化到一定的程度，导致器官衰竭和系统性并发症出现的严重肝病。
其主要表现为黄疸、肝性脑病、漏水综合征和肝肾综合征等。
此外，由于肝细胞坏死和成纤维细胞增生，还会导致肝硬化和肝癌等恶性疾病。
肝功能评估指标针对终末期肝病患者的肝功能评估，主要依据以下几个指标：1. 谷丙转氨酶谷丙转氨酶（ALT）是一种存在于肝细胞内的酶类物质，其主要功能是将胱氨酸转化成丙酮酸。
当肝细胞受损，ALT就会大量释放到血液中，因此，血清ALT水平可作为判断肝脏炎症程度的指标。
2. 谷草转氨酶谷草转氨酶（AST）也是一种肝细胞内的酶类物质，在细胞受损时会被释放到血液中。
尽管AST是一种非特异性指标，但其水平升高可提示肝脏炎症、坏死、肝胆管阻塞和脂肪肝等疾病。
3. 总胆红素总胆红素是由肝细胞合成的胆红素的代谢产物，其可以分为结合型和非结合型。
非结合型的胆红素主要来自于红细胞的溶解，而结合型的胆红素则是在肝细胞内合成的。
当肝细胞受损，结合型胆红素便会大量堆积，导致血清总胆红素升高。
4. 白蛋白白蛋白是一种在肝脏合成的蛋白质，其在维持血容量和渗透压方面具有重要作用。
当肝细胞功能下降时，白蛋白的合成会受到影响，因而血清中的白蛋白含量会降低。
5. 凝血酶原时间凝血酶原时间（PT）是一种用于评估血液凝固功能的指标。
正常情况下，肝脏主要合成凝血因子II、V、VII、X以及纤维蛋白原等物质，其中凝血因子II和纤维蛋白原合成与代谢与肝脏功能密切相关。
因此，PT可以反映肝细胞合成凝血因子的能力。
终末期肝病的肝功能评价方法终末期肝病患者的肝功能评价方法主要有以下几种：1. Child-Pugh评分法Child-Pugh评分法是一种广泛使用的肝病严重程度评估方法，从临床上分为A、B、C三个级别，其评分是根据血清胆红素水平、血清白蛋白水平、凝血时间和肝性脑病等四个因素进行综合评估。
终末期肝病临床营养指南解读PPT课件
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营养不良可能导致患者对治疗的耐受性降 低，影响治疗效果。
03
终末期肝病患者的营养需求
能量需求
能量消耗
终末期肝病患者往往因肝功能减退导致能量消耗 增加，需要更多的热量摄入。
热量来源
应以优质蛋白质、脂肪和糖类为主要热量来源， 避免过度摄入简单糖类和饱和脂肪酸。
蛋白质需求
蛋白质作用
蛋白质是维持生命活动的基本物质，对肝病患者尤为重要，可促进肝细胞再生和修复。
对于能够正常进食的患者，提供高能量、高蛋白的口服营养补充剂，以满足机 体能量和蛋白质需求。
管饲营养支持
对于不能正常进食的患者，通过鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘等途径给予管饲营养 支持，提供足够的能量和营养素。
肠外营养支持
静脉营养支持
对于严重营养不良或无法耐受肠内营养的患者，可通过静脉 给予脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖等肠外营养支持。
02
多种评估方法
营养不良的评估方法包括人体测量、生化指标、 膳食调查等，不同方法得出的发生率可能存在差
异。
营养不良的原因和机制
摄入不足
患者可能因为食欲减 退、恶心、呕吐等症 状导致食物摄入不足
。
吸收不良
肝病可能导致胆汁分 泌不足或肠道微生态 失衡，影响营养物质
的吸收。
代谢异常
肝功能减退可能导致 蛋白质、脂肪、碳水 化合物等代谢异常， 进而影响营养状况。
调整、肠内或肠外营养支持等。
指南的实践应用和挑战
• 营养教育：对患者及其家属进行营养教育，提高他们对合理膳食和营养支持的认识和重视程 度。
• · 营养教育：对患者及其家属进行营养教育，提高他们对合理膳食和营养支持的认识和重视程 度。
终末期肝病
终末期肝病及其并发症肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。
终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。
肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。
窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。
肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。
还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。
OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。
故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下：一、呼吸系统：1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS）即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。
在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。
其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。
也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。
腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。
HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。
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药物减少内脏血流，降低门脉压力 气囊压迫、内镜下使用硬化剂以及套扎止血 介入治疗（TIPS) 介入治疗（TIPS) 手术治疗（断流、分流）
• 严重顽固性腹水
利尿剂、腹膜静脉分流、TIPS 利尿剂、腹膜静脉分流、TIPS
• 肝性脑病
药物治疗
• 肝肾综合征
透析治疗
上述治疗方法都不能逆转肝功能，并发症复发率很高
肝移植治疗终末期肝病
1
终末期肝病的定义
各种急性或慢性肝病用其他内外 科方法无法治愈，预计在短期内 （6-12个月）无法避免死亡者 12个月）无法避免死亡者
2
3
进展性慢性肝病
• 慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化 • 慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化 • 酒精性肝硬化 • 原发性硬化性胆管炎 • 原发性胆汁性肝硬化 • 自身免疫性肝炎 • 隐源性肝硬化
疗肝病的有效手段(NIH) 疗肝病的有效手段(NIH)
10
慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化
发展成肝硬化一般10年以上 • 自然病程 发展成肝硬化一般10年以上 • 所占比率 • 适应症和手术时机 合并戊肝3~5年 合并戊肝3~5年
反复食管胃底静脉曲张破裂出血 顽固性腹水 肝性脑病 嗜睡等 血浆白蛋白<25 血浆白蛋白<25 g/L PT延长5秒 TBIL>851umol/L PT延长5
• 疗效分析 • 复发和预防
11
肝移植受者术前评估
• 评分
12
慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化
• 自然病程15年发展成肝硬化 5年后可癌变，癌 15年发展成肝硬化
变率可达7 变率可达7％~15%
• 所占比率 • 适应症和手术时机 • 疗效分析 • 复发和预防复发率高
13
酒精性肝硬化
• 自然病程 • 所占比率 • 适应症和手术时机 • 疗效分析 • 复发和预防
17
14
原发性硬化性胆管炎
• 自然病程 • 所占比率 • 适应症和手术时机 • 疗效分析 • 复发和预防
15
原发性胆汁性肝硬化
• 自然病程 • 所占比率 • 适应症和手术时机 • 疗效分析 • 复发和预防
16
急性或亚急性肝功能衰竭
• 自然病程 • 所占比率 • 适应症和手术时机 • 疗效分析 • 复发和预防
4
急性或亚急性肝功能衰竭
• 病毒感染（乙型、丙型、CMV、EB等） 病毒感染（乙型、丙型、CMV、EB等） • 药物中毒（非甾体类激素、麻醉制剂、抗
结核类药等） • 毒性物质中毒（有毒的蘑菇、金属化合物 • 其他原因
5
先天代谢性疾病
• Wilson病 Wilson病 • 家族性高固醇血症 • 遗传性草酸盐沉积症 • 低密度脂蛋白受体缺陷症 • 尿素循环酶缺陷症
6
终末期肝病的特点
• 出现肝功能衰竭和门脉高压的相关并发症
反复曲张静脉出血、严重顽固性腹水、肝性脑病、肝肾 综合症、自发性细菌性腹膜炎、严重凝血功能障碍等
• 出现生活质量下降的表现
严重的慢性乏力和虚弱、进行性营养不良、严重嗜睡、 难于忍受的瘙痒、反复发作的胆管炎、严重代谢性骨 病等
7
主要并发症的治疗及预后
一年生存率都小于90% 一年生存率都小于90%
8
肝移植的定义
• 定义： • 一年生存率：〉90% 一年生存率：〉
9
肝移植历史回顾
• 1963年Starzal实施第一例肝移植 1963年Starzal实施第一例肝移植 • 1973年Borel发现环孢素A 1973年Bore治 1983年美国贝塞斯达会议宣布肝移植是治