帕金森病深脑部刺激最佳实践研究进展

帕金森病深脑部刺激最佳实践研究进展

发表时间：2019-07-01T12:10:44.643Z 来源：《中国医学人文》2019年3月3期作者：胡依望

[导读] 近30年来，深部脑刺激（DBS）作为一种治疗晚期帕金森病的有效方法，已发展成为临床标准。

胡依望

（西充县人民医院神经内科；四川西充637200）

摘要：近30年来，深部脑刺激（DBS）作为一种治疗晚期帕金森病的有效方法，已发展成为临床标准。仔细的患者选择、个性化的解剖目标定位和对慢性DBS刺激参数的细致评估是获得最佳结果的关键要求。

关键词：深部脑刺激、帕金森病

帕金森病（PD）是一种常见的神经退行性疾病。PD的症状包括认知和情感功能障碍，以及感觉和植物性障碍，但运动控制障碍（即帕金森综合征）仍然被认为是进行诊断的主要临床特征。多巴胺能神经元的逐渐丧失可通过多巴胺能替代疗法得到部分补偿，从而允许症状控制，尤其是运动症状。然而，由于运动波动的发展，治疗难治性运动症状的出现，或药物治疗的副作用，医疗治疗在疾病过程中变得具有挑战性。由于并发症的发生率，特别是双侧手术，左旋多巴作为治疗帕金森病的有效药物的有效性方面的药理学进展几乎完成[1]。目前，DBS已成为疾病晚期最成功的治疗策略之一。近年来，植入式脉冲发生器（IPG）和DBS电极的尖端特性被引入，这增加了定制DBS 设置的自由度，从而优化了治疗效果。

1 指征和患者选择

STN主要是在PD治疗的临床标准中选择的，即使比较分析没有显示其相对于第二常见目标GPI的优势。目前的德国指南建议在PD中考虑DBS时必须遵循以下标准：（a）出现运动波动，包括左旋多巴敏感的脱落症状或治疗引起的运动障碍; （b）震颤，用药物治疗不能令人满意; （c）左旋多巴诱导的运动症状减少>统一帕金森病评定量表（UPDRS）的33％，其中震颤可能被忽略，因为它可能对左旋多巴治疗难以治疗，同时仍然对DBS反应良好；（d）排除痴呆症，相关的精神病或躯体合并症，或进行神经外科干预的一般禁忌症。对于年龄超过60岁且电机波动不超过3年的患者，建议采用更严格的入选标准[2]。

2 手术时间

传统上，DBS适用于患有严重和药物难治性的开 - 关运动波动，运动障碍或震颤的PD患者。因此，在临床护理标准中应用的第一年中接受DBS手术的患者的特征在于长的疾病持续时间。对于这一疾病的晚期阶段，一些随机研究显示DBS与单独使用最佳药物治疗相比具有优势[3，4]。

3 外科手术与术中管理

DBS手术优选在相对药物治疗状态下进行。为了促进治疗的快速适应，作者建议停用长效多巴胺能药物，并在手术前通过左旋多巴临时替代并连续服用阿扑吗啡。在我们的中心，左旋多巴在手术前至少停用12小时，类似于在关闭状态评估运动症状[5]。依次使用阿扑吗啡直至开始手术。为防止恶心和呕吐，在使用阿扑吗啡的前2天和之后的一天，应考虑使用多潘立酮（每日三次，每次10毫克）。任何与脑出血风险增加相关的药物必须适当停用4 围手术期麻醉方案

手术期间的麻醉管理既可以作为有意识的镇痛镇静，也可以使用吸入或静脉镇静剂进行全身麻醉。通常，清醒技术是优选的，因为它允许在手术期间与患者相互作用以及基于神经导航的MER和术中测试刺激的良好准确性。然而，对于患者来说，大脑的清醒手术可能被认为是可怕的或疲惫的。因此，全身麻醉可被视为一种替代选择，即使GABA能麻醉剂影响目标结构的神经活动模式，从而阻碍MER的质量[6]。IPG的植入在全身麻醉下进行，其可以在电极植入后立即进行或在第二阶段进行。

5 DBS的靶点

第一次DBS手术以损伤经验为基础，以腹侧丘脑中间核（VIM）为目标抑制药物难治性致残性震颤并不奇怪。VIM DBS确实减轻了震颤，但不能减轻运动迟缓或僵硬[7]。根据这些经验，VIM的DBSM或稍低的结构，即后视丘下区（PSA）[8]可能被认为是PD患者谁患有致残性震颤或不适用于STN或GPI 、DBS。

6 并发症和副作用

这项技术的性质意味着在手术过程中存在潜在的风险。据报道，颅内出血发生率为1–10%[9]。然而，只有一项研究报告出血率为10%，专家一致认为症状性颅内出血的风险可估计小于2%。进一步的手术相关并发症和相关风险估计为中风（0-2%）、感染（0-15%）、无感染的铅侵蚀（1-2.5%）、关节炎（0-15%）、铅迁移（0-19%）和死亡（0-4.4%）[9]。此外，术后或术中癫痫发作可能发生在1-5%左右[10]。双侧DBS患者的风险大约是单侧DBS患者的两倍[11]。

小结

DBS是治疗PD患者运动症状的有效且普遍耐受性良好的治疗方法。尖端技术与新的医疗选择相结合，可以显著降低与疾病相关的负担。

参考文献：

[1]Goetz CG. The history of Parkinson’s disease: early clinical descriptions and neurological therapies. Cold Spring Harb Perspect Med 2011; 1: a008862.

[2]Grill WM. Safety considerations for deep brain stimulation: review and analysis. Expert Rev Med Devices 2005; 2: 409–420.

[3]Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et?al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med 2006; 355: 896–908.

[4]Williams A, Gill S, Varma T, et?al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson’s disease (PD SURG trial): a randomised, open-label trial. Lancet Neurol 2010; 9: 581–591.

[5]Slotty PJ, Wille C, Kinfe TM, et?al. Continuous perioperative apomorphine in deep brain stimulation surgery for Parkinson’s disease. Br J Neurosurg 2014; 28: 378–382.

[6] Grant R, Gruenbaum SE and Gerrard J. Anaesthesia for deep brain stimulation: a review. Curr Opin Anaesthesiol 2015; 28: 505–510.