心力衰竭患者心率控制的药物选择策略

心力衰竭患者心率控制的药物选择策略

心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。2018年美国的心脏病流行病学数据显示心衰占心血管疾病主要死亡原因的第三位（9.0%）。我国心衰患者的注册登记研究（China-HF）对2012年-2014年的数据分析显示中国住院心衰患者的病死率为5.3%。如何降低心衰患者的病死率将是全球心血管界重要的攻坚部分。

Framingham研究,对心率增加导致的心血管风险首次报道。该队列人群长期随访研究显示，心率每增加10次/分，全因死亡率增加14%。心衰时，静息心率超过80次/分可导致心功能障碍进一步恶化。心率变化目前被认为是判断心衰是否控制的指标，病理性心率加快是多种心血管疾病死亡的独立危险因子，已经成为慢性心衰治疗的重要指标。

一．心衰合并窦性心律的药物选择

对于窦性心律的患者，近几年欧美及中国心衰诊断与管理指南均建议总体目标静息心率维持在55-60次/min为宜，未强调心率的进一步降低。

1）β受体阻滞剂

所有有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）的慢性收缩性心衰，除非有禁忌或不能耐受外，均需长期应用β受体阻滞剂（I,A）。心衰患者应尽早达到β受体阻滞剂能耐受的最大剂量，降低静息心率，使其最大获益。但是，需要注意β受体阻滞剂在临床使用中仍存在障碍，主要是一些患者达不到目标剂量，部分心率难控制的患者可能存在β受体阻滞剂抵抗的可能。因此，对于心衰合并窦性心律服用β受体阻滞剂后心率控制不理想的患者需要考虑联合药物治疗。

2）伊伐布雷定

伊伐布雷定是一种选择性窦房结细胞起搏离子流（If）通道的阻滞剂，通过抑制起搏电流降低窦房结的自律性，从而起到减慢窦性心率的作用。基于SHIFT研究结果，《2016年ESC心衰指南》建议已使用目标剂量或最大剂量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的LVEF≤35%，且窦性心率仍≥70 次/分，考虑应用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡风险（Ⅱa，B）。对于不能耐受β受体阻滞剂或存在禁忌证的有症状且LVEF≤35%、窦性心率≥70 次/分应考虑接受伊伐布雷定治疗（Ⅱb，B）。

二．慢性心衰合并心房颤动的药物选择

慢性心衰合并心房颤动的“律”与“率”策略选择仍具有争议。目前循证研究提示“律”与“率”策略地位相当，依据患者情况个体化而定。《2014年中国心衰指南》建议心衰合并房颤患者的静息心率<80次/分，中度运动时<110次/分。目前药物选择包括β受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮、非二氢吡啶CCB。

1）β受体阻滞剂：

NYHA(I-III级）的患者，除非有禁忌或不能耐受外，可使用β受体阻滞剂控制房颤患者的心室率（I，A）。

2) 洋地黄类药物：

洋地黄类药物主要包括地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K等，主要获益在于减轻患者心衰的临床症状，降低患者再次住院率，但不影响生存率。洋地黄治疗心衰或在总体评价上处于中立地位。对于NYHA I-III级的患者，如果接受β受体阻滞剂后心室率依然高，或β受体阻滞剂不能耐受或有禁忌证，应考虑应用地高辛（IIa，B）。对于NYHA IV级的患者，除了治疗急性心衰，未接受洋地黄治疗的患者静脉应用可降低心室率（IIa，B）。

3）胺碘酮：

胺碘酮是目前指南唯一推荐应用于射血分数降低的心衰患者转复心

律的抗心律失常药。慢性心衰合并症状性房颤，可考虑使用胺碘酮行节律控制，但属于二线治疗。对于NYHA IV级患者，除了治疗急性心衰，可考虑静脉注射胺碘酮降低心室率（IIa ，B）。接受最佳药物治疗，但仍有持续症状和／或体征的心衰患者，可考虑胺碘酮药物复律，以改善临床状态（IIb，B）。成功电复律之前（和之后），可考虑胺碘酮用于维持窦性心律（IIb，B）。

4）非二氢吡啶CCB

地尔硫卓和维拉帕米因具有负性肌力作用，应避免用于收缩性心衰合并房颤的患者。对射血分数保留的心衰患者可谨慎应用。

三．慢性心衰合并室性心律失常的药物选择

对于非持续性、无症状室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议用抗心律失常药物。慢性心衰合并室性心律失常治疗以优化抗心衰治疗（I，A），同时纠正引起室性心律失常恶化或诱发的因素。β受体阻滞剂是唯一改善心衰患者预后的抗心律失常药物。

胺碘酮用于心衰伴室性心律失常治疗对生存终点呈中性作用，但由于其心脏外不良反应，不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性室性心动过速的治疗。已置入ICD的患者，经优化治疗和程

控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗（I,C）。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（IIb,C）。

四．小结

心衰患者维持较慢的心率和较低的心率变异已经成为慢性心衰治疗

改善预后的靶点。心衰合并房颤或室性心律失常并不少见，寻找并纠正潜在的加重及诱发因素，需要综合评估患者的病情，个体化选择治疗方案。β受体阻滞剂是控制心衰患者心率并改善预后的药物，其他抗心律失常药物仅有限用于心律失常症状明显患者。