煤矿安全监管
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煤矿安全监管执法文书样式
目录
1.执法案卷首页
2.档案卷内目录
3.检查方案
4.现场检查笔录
5.现场处理决定书
6.责令撤出作业人员指令书
7.抽样取证通知书
8.先行登记保存证据通知书
9.先行登记保存证据处理决定书
10.查封（扣押）决定书
11.延长查封（扣押）期限决定书
12.查封（扣押）处理决定书
13.停供电（停供民用爆炸物品）函告书
14.解除停供电（停供民用爆炸物品）函告书
15.复查意见书
16.立案决定书
17.调查询问笔录
18.重大行政执法决定法制审核意见书
19.案件处理呈报书
20.集体讨论记录
21.行政处罚告知书
22.陈述申辩笔录
23.听证通知书
24.不予受理听证申请通知书
25.听证笔录
26.听证会报告书
27.行政处罚决定书
28.送达收执
29.罚款催缴通知书
30.加处罚款决定书
31.延期（分期）缴纳罚款决定书
32.行政强制执行事先催告书
33.强制执行申请书
34.移送书
35.涉嫌犯罪案件移送书
36.行政执法有关事项审批报告
37.执法案件公开裁定记录
38.案件结案报告
执法案卷首页
起止日期：年月日至年月日本卷共件页归档日期：年月日承办人（签名）：
档号：保管期限：
档案卷内目录
煤矿安全监管执法文书
检查方案
一、被检查单位：
二、监管类型或方式：
三、检查时间：
四、煤矿概况:
五、检查地点：
六、检查的主要内容和分工见明细表（详见《检查分工明细表》）
七、其他事项：
附件：检查分工明细表
编制人（签名）：日期：审批人（签名）：日期：
检查分工明细表
煤矿安全监管执法文书
现场检查笔录
被检查单位：
检查时间：
采矿许可证：有效期：
安全生产许可证：有效期：
统一社会信用代码：
主要负责人：联系电话：
检查地点（路线）：
检查人（签名）：
记录人（签名）：陪同检查人员：
检查情况：
被检查单位意见：单位负责人签名：日期：
煤矿安全监管执法文书
现场处理决定书
A（B）煤安处〔〕D号
：
本机关于（时间）现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为，现作出如下现场处理决定：
如果不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向
人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
现场执法人员（签名）：证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：日期：
煤矿安全监管部门全称（印章）
年月日
备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
煤矿安全监管执法文书
责令撤出作业人员指令书
A（B）煤安撤〔〕D号
：
本机关于年月日时分，在对你单位检查时，发现在有
等威胁职工生命安全的紧急情况，现责令立即从
危险区内撤出作业人员。
此指令年月日时分现场已作出。
如果不服本指令，可在接到本指令书之日起60日内向
人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本指令。
现场执法人员（签名）：证号：
证号：
被检查单位负责人意见：签名：日期：
煤矿安全监管部门全称（印章）
年月日
备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
煤矿安全监管执法文书
抽样取证通知书
A（B）煤安抽〔〕D号
：
你单位涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。
附件：抽样取证清单
抽样承办人：（签名）
抽样时间：年月日时抽样地点：
受送达人（签名）：日期：
执法机关地址：邮政编码：
执法机关联系人：联系电话：
煤矿安全监管部门全称（印章）
年月日
备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。
抽样取证清单
上述证据经核无误。
被取证单位负责人（签名）：日期：
煤矿安全监管执法文书
先行登记保存证据通知书
A（B）煤安保〔〕D号
：
你单位的行为涉嫌违法违规。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你单位的有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在，由负责保管。在本机关作出处理决定前，保管单位负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。
本机关将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处
理决定的，先行登记保存措施自动解除。
附件：先行登记保存证据清单
受送达人（签名）：日期：
执法机关地址：邮政编码：
执法机关联系人：联系电话：
煤矿安全监管部门全称（印章）
年月日
备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。
先行登记保存证据清单