A+C群流脑活疫苗知情同意书

预防接种知情同意书（A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗）

家长您好：

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓性

脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘

膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，暴发型流脑可引起死亡。脑膜炎球菌有13种血清群，我国致病的血清群以A群和C群为主。

接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗（简称A群C群流脑疫苗）不但可预防A群

流脑，同时还可以预防C群流脑。

A群C群流脑疫苗免疫程序是3周岁接种第1剂，6周岁接种第2剂。本次接种的A群C群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种A群C群流脑疫苗：

1、有癫痫、惊厥及过敏史者。

2、患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者。

3、患急性传染病及发热者。

接种A群C群流脑疫苗后可能发生的不良反应：

偶有短暂发热，局部稍有压痛感，一般可自行缓解。如有严重反应及时诊治。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。接种后应在现场观察至少30分钟，若发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：家长姓名：接种日期：。

接种医生意见或建议：

医生签字：接种日期：疫苗生产企业。

罕达盖苏木卫生院

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称

后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）