成功救治重度百草枯中毒并发纵隔气肿一例
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黄昌保 张锡刚 江云 姜凯丽 李光 王浩春 汤雪萍 鲁晓霞
1 9 岁， "恶心� ， 患者男， 因 呕吐 2 . 5 h" 于 2 0 1 0 年 7 月 1 6 日 2 2 :5 0 入院�2 . 5 h 前 患者因生气自服 2 0 % 百草枯溶液约5 0 m l 当即出现恶心� 呕吐�1 0 m i n 后被送至 当地医院， 经洗胃� 活性炭灌胃及补液等治疗 后转至我院 �查咽部及 舌体轻度红 肿， 余 未见异常�毒检示( 服毒后 2 . 5 h ) : 血液中百草枯浓度为 2 . 2 g/m l ; 动脉血气 分析� 血 常规� 肝肾功 能� 血 淀粉酶 均正常�治 疗方案: ( 1 ) 清除体内毒物: 入院后立即行血液灌流 1 次�( 2 ) 抗氧化及清除氧自由基: 静脉滴注维生素 C ( 9 g/d ) 及谷胱甘肽 ( 1 . 8 g， b i d ) �( 3 ) 促进黏膜修复: 口服及外用康复新液 � �( 4 ) 甲泼尼龙及环孢 素 A 冲 击治疗: 静脉滴注 甲泼尼龙 1 g /d 3 d ， 0. 5 g/d 2 d， 0. 2 5 g/d 2 d ; 环孢素 A ， 首剂 2 5 0 m g， 静脉泵注 8 h， 维持量 375 m g， 持续泵注36 h �因 患者于中 毒后第 7 天胸 部 C T 示双肺磨玻璃影范围扩大， 中毒后第 8 天动脉血氧分压下降至 69. 4 m m H g， 遂再次予环孢素 A 1 2 5 m g， 连 续应用 2 d ; 甲 泼尼龙 5 00 m g 冲击治疗， 并逐渐减量直至口服维持( 图 1 ) �( 5 ) 对症支持治疗� 病情演变: ( 1 ) 动脉血氧分压变化( F i O2 0 . 2 1 ) ( 图 2 ) : 入院后每日晨起监测 动脉血气， 中毒后前 6 d 氧分压均在90 m m H g 以上， 中毒后第 7 天氧分压呈快速下降趋势， 至第 8 天降至 69. 4 m m H g， 经甲泼尼龙联合环孢素 A 再次冲击治疗后， 第 9 天升 至 87. 9 m m � H g， 但 以 后 呈 逐 渐 下 降 趋 势� 中 毒 后 第 1 2 27 天氧分 压维持在 5 0 60 m m H g 左 右 的 低 水 平， 最低为 47. 1 m m H g， 至中毒后第 33 天氧分压上升至 67. 4 m m H g�( 2 ) 胸部 C T ( 图 3 ) : 中毒后第 1 0 天出现纵隔积气， 第 1 3 天纵隔积 气完全吸收， � 第 1 6 天纵隔 气肿再次出现并伴有 皮下气肿� 双侧气胸� 肺压缩， 第 2 2 2 5 天 胸部� 颈部 及腋下皮下气肿， 纵隔气 肿及气胸波及范围达最大， 第 41 天( 出院 2 周后随访) 上述积 气完全吸收 � 肺复 张良好� 渗出性改 变基本吸 收�( 3 ) 肝肾功能 ( 图 4 ) : 血清肌酐于中毒后第 4 天最高升至 3 00 m ol /L 以上�肝功能指标始 终在正常 范围内�( 4 ) 症状变 化: 中 毒后第 6 天 始患者间断出现咳嗽， 镇咳药无效; 患者入院后出现咽痛及口腔� 舌体溃疡并逐渐加重 ， 至第 3 周时最 重， 伴 有流涎， 经对症处 理后好转�患者中毒后第 1 0 天出现轻度胸闷� 憋气， 活动轻度受限， 伴随着气胸及纵隔气肿进展， 患者胸闷� 憋气持续加重， 到 中毒后第 2 3 天达最重， 活动明显 受限， 中毒后第 2 7 天患者出院， 出院 时患者仍感 憋气， 轻度体力 活动受 限， 至 中毒后 第 41 天 复查患者可行中度体力活动， 无明显胸闷憋气症状 �
讨论
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
百草枯又名克芜踪， 为联 吡啶 类除 草剂， � 毒 性 大�人口 服致 死量 约为 40 m g/kg， 相当 于 2 0 % 百 草枯 水溶 液 5
［ 2］
［1］ 15 m l �因无特效解毒药及有效治疗方法 ， ， 口服死亡率可高达 78% 且一 旦发生纵隔 气肿， 死亡率 几乎为 1 00 %
� 百草枯
被组织摄取后可产生大量活性氧进而造成细胞膜脂质过氧化， 最终引起细胞死亡�全 身多个脏 器均可累及， 肺是 其主要靶器 官�其主要原因是肺泡 � 型上皮细胞及 cl a ra细胞膜上存在多 胺摄取系统， 可主 动摄取百草 枯�此外， 肺组织中抗 氧化剂 较少及含氧量较高也是肺易造受损伤的主要因素�百草枯 中毒并 发纵隔 气肿机制 尚未完 全明了， 中 毒早期 出现可能 是由于 肺组织的损害， 大量肺泡破裂使气体进入肺间质 ， 形成间质性肺气肿�肺间质 内气体沿血 管鞘进入纵 隔， 形 成纵隔气 肿， 晚期 则可能是因为肺纤维化至肺小囊形成， 当肺小囊 破裂或外周肺组织中肺泡破裂而产生气胸， 进而导致 纵隔气肿�
DOI: 1 0. 3877 /cm a . j. i ss n . 1 6740785 . 2 01 1 . 07. 075 作者单位 : 1 00071 北京 ， 中国人民解放军 307 医院急诊科
E m ai lzha : ngx g803@ ya hoo. com . cn 通讯作者 : 张锡刚 ，
中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 201 1 年 4 月第 5 卷第 7 期
C hi n J Cl i nici a ns( E l ect r oni cE di t i on) ， A pri l 1， 2 01 1 ， Vol .5 ， No. 7
� 2 1 65 �
， ， 反映百草枯中毒严重程度指标中多以血液中百草枯浓度为金标准 � 此患者在 2 . 5 h 时血中百草枯浓度为 2 . 2 g/m l 明显 高于图 5 所示的 J ones 曲线， 且患者合并纵隔气肿及气胸， 均提示患者病情危重 �但本 例患者能 成功救治， 关键在 于早期毒物 清除( 洗胃� 活 性碳吸附及血液灌流) 及糖皮质激素和环孢素 A 的联合应用� 结合本例患者， 经上述方法治疗后， 患者肺部损伤进程得到一定程度的控 制�但由于服 毒量较大， 肺损 伤进展较快， 氧分 压进行性下降， 再次应用甲泼尼龙联合环孢素 A 冲击治疗后， 患者动脉血 氧分压 一度升至 正常水 平， 肺部病 变得到了 有效控 � a O2 ) 维持 在 5 0 60 m m H g 左右， a O2 逐渐回升�大 制， 并继续予甲泼尼龙治疗， 患者动脉血气氧分压( P 随着气胸 吸收患者 P 剂量甲泼尼龙可抑制中性粒细胞及嗜酸粒细胞释放超氧化物� 氧自由基等活性成分， 减少细胞炎性因子 � 炎性介质释放［3］， 并
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中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2 01 1 年 4 月第 5 卷第 7 期
C hi n JCl i ni ci ans( E l ect ronic E d i t i on) ， A p ril 1， 201 1 ， Vol .5， N o. 7
� 病例报告 �
成功救治重度百草枯中毒并发纵隔气肿一例
1 9 岁， "恶心� ， 患者男， 因 呕吐 2 . 5 h" 于 2 0 1 0 年 7 月 1 6 日 2 2 :5 0 入院�2 . 5 h 前 患者因生气自服 2 0 % 百草枯溶液约5 0 m l 当即出现恶心� 呕吐�1 0 m i n 后被送至 当地医院， 经洗胃� 活性炭灌胃及补液等治疗 后转至我院 �查咽部及 舌体轻度红 肿， 余 未见异常�毒检示( 服毒后 2 . 5 h ) : 血液中百草枯浓度为 2 . 2 g/m l ; 动脉血气 分析� 血 常规� 肝肾功 能� 血 淀粉酶 均正常�治 疗方案: ( 1 ) 清除体内毒物: 入院后立即行血液灌流 1 次�( 2 ) 抗氧化及清除氧自由基: 静脉滴注维生素 C ( 9 g/d ) 及谷胱甘肽 ( 1 . 8 g， b i d ) �( 3 ) 促进黏膜修复: 口服及外用康复新液 � �( 4 ) 甲泼尼龙及环孢 素 A 冲 击治疗: 静脉滴注 甲泼尼龙 1 g /d 3 d ， 0. 5 g/d 2 d， 0. 2 5 g/d 2 d ; 环孢素 A ， 首剂 2 5 0 m g， 静脉泵注 8 h， 维持量 375 m g， 持续泵注36 h �因 患者于中 毒后第 7 天胸 部 C T 示双肺磨玻璃影范围扩大， 中毒后第 8 天动脉血氧分压下降至 69. 4 m m H g， 遂再次予环孢素 A 1 2 5 m g， 连 续应用 2 d ; 甲 泼尼龙 5 00 m g 冲击治疗， 并逐渐减量直至口服维持( 图 1 ) �( 5 ) 对症支持治疗� 病情演变: ( 1 ) 动脉血氧分压变化( F i O2 0 . 2 1 ) ( 图 2 ) : 入院后每日晨起监测 动脉血气， 中毒后前 6 d 氧分压均在90 m m H g 以上， 中毒后第 7 天氧分压呈快速下降趋势， 至第 8 天降至 69. 4 m m H g， 经甲泼尼龙联合环孢素 A 再次冲击治疗后， 第 9 天升 至 87. 9 m m � H g， 但 以 后 呈 逐 渐 下 降 趋 势� 中 毒 后 第 1 2 27 天氧分 压维持在 5 0 60 m m H g 左 右 的 低 水 平， 最低为 47. 1 m m H g， 至中毒后第 33 天氧分压上升至 67. 4 m m H g�( 2 ) 胸部 C T ( 图 3 ) : 中毒后第 1 0 天出现纵隔积气， 第 1 3 天纵隔积 气完全吸收， � 第 1 6 天纵隔 气肿再次出现并伴有 皮下气肿� 双侧气胸� 肺压缩， 第 2 2 2 5 天 胸部� 颈部 及腋下皮下气肿， 纵隔气 肿及气胸波及范围达最大， 第 41 天( 出院 2 周后随访) 上述积 气完全吸收 � 肺复 张良好� 渗出性改 变基本吸 收�( 3 ) 肝肾功能 ( 图 4 ) : 血清肌酐于中毒后第 4 天最高升至 3 00 m ol /L 以上�肝功能指标始 终在正常 范围内�( 4 ) 症状变 化: 中 毒后第 6 天 始患者间断出现咳嗽， 镇咳药无效; 患者入院后出现咽痛及口腔� 舌体溃疡并逐渐加重 ， 至第 3 周时最 重， 伴 有流涎， 经对症处 理后好转�患者中毒后第 1 0 天出现轻度胸闷� 憋气， 活动轻度受限， 伴随着气胸及纵隔气肿进展， 患者胸闷� 憋气持续加重， 到 中毒后第 2 3 天达最重， 活动明显 受限， 中毒后第 2 7 天患者出院， 出院 时患者仍感 憋气， 轻度体力 活动受 限， 至 中毒后 第 41 天 复查患者可行中度体力活动， 无明显胸闷憋气症状 �
讨论
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
百草枯又名克芜踪， 为联 吡啶 类除 草剂， � 毒 性 大�人口 服致 死量 约为 40 m g/kg， 相当 于 2 0 % 百 草枯 水溶 液 5
［ 2］
［1］ 15 m l �因无特效解毒药及有效治疗方法 ， ， 口服死亡率可高达 78% 且一 旦发生纵隔 气肿， 死亡率 几乎为 1 00 %
� 百草枯
被组织摄取后可产生大量活性氧进而造成细胞膜脂质过氧化， 最终引起细胞死亡�全 身多个脏 器均可累及， 肺是 其主要靶器 官�其主要原因是肺泡 � 型上皮细胞及 cl a ra细胞膜上存在多 胺摄取系统， 可主 动摄取百草 枯�此外， 肺组织中抗 氧化剂 较少及含氧量较高也是肺易造受损伤的主要因素�百草枯 中毒并 发纵隔 气肿机制 尚未完 全明了， 中 毒早期 出现可能 是由于 肺组织的损害， 大量肺泡破裂使气体进入肺间质 ， 形成间质性肺气肿�肺间质 内气体沿血 管鞘进入纵 隔， 形 成纵隔气 肿， 晚期 则可能是因为肺纤维化至肺小囊形成， 当肺小囊 破裂或外周肺组织中肺泡破裂而产生气胸， 进而导致 纵隔气肿�
DOI: 1 0. 3877 /cm a . j. i ss n . 1 6740785 . 2 01 1 . 07. 075 作者单位 : 1 00071 北京 ， 中国人民解放军 307 医院急诊科
E m ai lzha : ngx g803@ ya hoo. com . cn 通讯作者 : 张锡刚 ，
中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 201 1 年 4 月第 5 卷第 7 期
C hi n J Cl i nici a ns( E l ect r oni cE di t i on) ， A pri l 1， 2 01 1 ， Vol .5 ， No. 7
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， ， 反映百草枯中毒严重程度指标中多以血液中百草枯浓度为金标准 � 此患者在 2 . 5 h 时血中百草枯浓度为 2 . 2 g/m l 明显 高于图 5 所示的 J ones 曲线， 且患者合并纵隔气肿及气胸， 均提示患者病情危重 �但本 例患者能 成功救治， 关键在 于早期毒物 清除( 洗胃� 活 性碳吸附及血液灌流) 及糖皮质激素和环孢素 A 的联合应用� 结合本例患者， 经上述方法治疗后， 患者肺部损伤进程得到一定程度的控 制�但由于服 毒量较大， 肺损 伤进展较快， 氧分 压进行性下降， 再次应用甲泼尼龙联合环孢素 A 冲击治疗后， 患者动脉血 氧分压 一度升至 正常水 平， 肺部病 变得到了 有效控 � a O2 ) 维持 在 5 0 60 m m H g 左右， a O2 逐渐回升�大 制， 并继续予甲泼尼龙治疗， 患者动脉血气氧分压( P 随着气胸 吸收患者 P 剂量甲泼尼龙可抑制中性粒细胞及嗜酸粒细胞释放超氧化物� 氧自由基等活性成分， 减少细胞炎性因子 � 炎性介质释放［3］， 并
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中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2 01 1 年 4 月第 5 卷第 7 期
C hi n JCl i ni ci ans( E l ect ronic E d i t i on) ， A p ril 1， 201 1 ， Vol .5， N o. 7
� 病例报告 �
成功救治重度百草枯中毒并发纵隔气肿一例