护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)

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护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析

护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析同时，我们也要培养护士的主动服务意识，避免过度依赖家属呼叫。

XXX：加强健康宣教，让病人了解输液的注意事项和疾病相关知识，提高病人的健康素养。

XXX：可以考虑为病人提供一些娱乐设施，如电视、VCD等，缓解病人的焦虑和不适感。

XXX：保洁工人要加强卫生清洁工作，确保输液室的卫生环境良好。

XXX：除此之外，我们还要加强科室的监管和制度建设，加强培训，提高护士的服务意识和专业素养。

通过大家的讨论，我们已经找到了存在问题的原因，并提出了一些可行的解决措施。

我们将积极采取行动，改进我们的工作，提高输液室的满意度。

XXX提出，在输液前、中、后都应该给病人做健康教育，并且需要加强相关知识的培训。

XXX建议科室可以申请安装有线电视和DVD，让患者在输液时可以看电视等，避免过快输液。

XXX则提出要督促保洁工人打扫卫生，保持环境清洁。

XXX感谢大家的积极发言，认为需要重新制定输液的流程，并将与患者的沟通和健康宣教的细节加入其中。

她将对本次头脑风暴会议纪要进行整理，分门别类上报相关部门汇报，需要整改的问题将立即整改。

今后会加强检查督促，及时反馈检查出的问题。

在提高病人满意度方面，护士需要加强责任心，增加有线电视和DVD的安装，加强健康宣教，并装修输液区。

护士长需要加强检查督查汇报，巡视安装DVD，请求保洁公司督查和后勤部门沟通，重修操作流程，加强专科培训考核，加强卫生保洁，请求领导支持加强督查，重新修订专科制度和后勤保障法。

在输液室护理质控分析中，存在问题是患者满意度不达标。

为此，需要重新修订质量控制标准及相关制度，将护士执行工作制度和工作流程纳入日常质控范围。

护士长需要加强质量控制，发现不达标及时向相关人员部门反映，及时整改。

保洁工人每小时对输液室进行打扫，保洁公司管理人员每天检查保洁工人工作质量。

向上级领导申请增加输液室护理人员，培训研究考核相关制度职责及规范，并加强患者满意的调查。

护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)

已使用品量工具举止分解举Байду номын сангаас分解
对于照顾护士脚下刊登格已即时革新
对于量控小组查看中存留的对于照顾护士服务品量评介尺度实量晓得甚少
问题整理实止没有力
谦意度考察流于形式，谈话构造本领短好.
相共问题
反复出现
无法找到存留问题的实实本果.
照顾护士服务品量存留问题本果分解之阳早格格创做
对于统计图的便利效率明白没有敷
对于统计图要证明的实量没有认识
对于谦意度考察处事对于照顾护士服务品量评介对于谦意度考察处事
没有沉视尺度实量训练没有到位没有沉视存留的问题本果查
找没有深入分解没有到位
对于照顾护士服务品量整理对于照顾护士部的央供传达没有到位
情况逃踪查看没有力没有会使用统计图

鱼骨图(护理)

年龄相关做检查对健康教育认识不足生活习惯差异
依从性差理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方面电子版不方便操作
新住院易损坏纸质
打印不病人作它及时用
宣教时间不适宜
缺乏交流反馈
时间
身体治医嘱病不适疗重未宣教结方式束
指导少灌输多
环节琐碎甲醛原液不加盖甲醛挥发甲醛配置流程不合理病理送检流程不合理管理措施不合理管理混乱
存放处不设门
环
容器无法密闭
法
无专人管理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病人医技检查途中风险高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品视而不见储物柜内格不够缺乏自觉性对散落物品只抱怨，不动手归位
护士
其它
要因分析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大请假，休息没时间
，调班护士年资高低参差不齐宣教形式、流程不完善
年龄相关做检查对健康教育认识不足生活习惯差异
依从性差理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方面电子版不方便操作
新住院易损坏纸质
意识不够
环境
地方小培训不到位
标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够

护理治疗鱼骨图(修订版)

一、问题汇总：护理文件书写：1、评估项目漏评；2、重症记录中有错别字。

危重患者护理，：重症记录的血样饱和度不准确。

优质护理服务：1、患者病情变化时，自理能力未及时评估；2、护士没有对清醒患者介绍静脉导管留置期间的注意事项；3、一级护理人员（范琼）对护理核心制度没有掌握。

高危指标：1、新进护理人员未将上呼吸机的患者床头抬高至30～45度；2、尿道口污染未及时清洁干净。

二、原因分析:㈠、护理文件书写不规范的原因：1、管理方面主要是护士长和护理组长检查和培训力度小，未加强护理文件书写和护理操作流程的再培训，奖罚力度小，护士不重视。

2、人员方面的因素主要是年轻护士责任心差，法律意识淡薄，专业知识匮乏，并且缺乏自查自纠的习惯，未严格落实护理工作流程，3、环境因素的方面，主要是护理危重患者多，治疗护理项目比较繁琐，护理工作量大。

㈡、护理高危指标不到位相关因素：1、护士方面的因素主要是年轻护士对危重患者缺乏预见性，医患沟通不到位，工作经验不足，专业知识差，对高危指标重视程度不够。

2、患者方面的因素主要是患者疼痛引起烦躁不安；由于患者知识缺乏，虽然护士沟通宣教了，但患者理解能力差，记忆力差。

3、客观因素主要是患者多，夜班一个护士要看管4到5个病人，高危患者身上导管特别多，而低年资护士工作经验少。

㈢、危重患者护理不到位的原因分析：1、护理管理方面主要是护士长和护理组长监管不到位，对年轻护士专业知识培训不到位，护理质量未严格与绩效挂钩，未进行护理专业素养培训来提升护士责任感。

2、护士认知方面主要是护患沟通不到位，年轻护士临床工作经验少，医护沟通不到位，相关专业知识少，护理重点不明确，责任心差，工作态度不积极。

3、客观因素主要是护理工作比较繁忙，加床多多时一个护士要看管4到5个病人。

㈣、优护不到位的原因分析：1、主要是护士缺乏理论基础和患者的沟通技巧，对危重患者病情不了解，沟通时机不当。

2、科内对优质护理相关的内容培训不到位，责任制整体护理未严格落实，优质护理考核未落实到绩效，只是树立了优护理念，未做好相关细节工作。

护理不良事件鱼骨图案例分析

[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。
护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外出注意事项
未及时评估患者低血糖
病史
未告知患者预防低血糖的注
意事项
未及时评估患者跌倒风
险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时发现病人的去向
发生跌倒
未做好病区管理（主要）
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在架台设湾第一条电报线，成为中国自办电报的开端。
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院门口晕倒，急诊人员就手腕带信息通知我科，我科立即派人员前往处理，后病人神志恢复，无
其它损伤。
带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼

护理质量持续改进案例模板PDCA鱼骨图

护理质量持续改进案例模板介绍在医疗行业中，护理质量的持续改进是至关重要的。

PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种经过验证有效的质量管理方法。

本文将以PDCA鱼骨图为模板，提供一个实际护理质量改进案例的模板，帮助护理工作者系统地记录、分析和改进工作过程。

问题描述问题背景在某医院护理工作中，发现部分患者在手术后出现感染情况增多的问题。

这直接影响了护理质量和患者安全。

问题发现通过统计数据和患者反馈，发现手术后感染率明显上升，需要采取措施改进护理质量。

PDCA鱼骨图分析人员因素•护士护理知识是否够全面？•护理人员是否熟悉操作规范？•护理团队协作是否到位？设备因素•手术器械是否经过严格消毒？•环境是否干净整洁？制度因素•护理记录是否完整？•感染管理流程是否规范？管理因素•领导对护理质量的重视程度？•是否进行护士的继续教育培训？PDCA循环改进计划Plan (计划)•设立感染防控小组，明确任务分工。

•制定改进护理操作流程的详细方案。

•建立感染监测机制，定期评估护理质量。

Do (实施)•对全体护士进行培训，提高护理操作规范性。

•定期检查手术器械的消毒情况。

•提醒患者注意手术后的伤口护理。

Check (检查)•定期进行感染率的统计分析。

•经常性开展听取患者反馈会议。

•对护理流程进行内部审核。

Act (改进)•对发现的问题进行深入分析，并进行改进。

•持续对护理质量进行评估和改善。

•不断优化护理流程，提高整体护理质量。

结论通过PDCA鱼骨图的分析和PDCA循环的实施，医院护理部门成功改进了护理流程，有效降低了手术后感染率，提升了护理质量，增强了患者和家属的满意度。

护士们也提高了自身的护理能力，为医院的可持续发展贡献了力量。

以上是关于护理质量持续改进案例模板的内容，通过本案例，我们可以看到PDCA鱼骨图的应用对护理工作的改进有着积极的作用。

希望本案例对您在护理质量持续改进方面提供一定的参考和帮助。

鱼骨图(护理)

人
责任感不强怕皮肤粗糙步骤没所谓觉得自己手干净
感染区界定不明洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯认为戴手套可以替代洗手未定期检测
未提供相关教育培训
未设定奖罚制度
洗手池太远科室控制耗材未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多紧急情况导致没洗/忽略步骤
喵了个咪，一根也不能少！
要因分析
标本存放混乱空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液不加盖甲醛挥发
容器无法密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检流程不合理
法
无专人管理
要因分析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足生活习惯差异
外出
工作量大没时间请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参差不齐
依从性差
请假外出理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方面
电子版
易损坏纸
新住院
宣教时间不适宜
时
缺乏交流反馈
间
形体
规范语言少
医患
语音提示器预置语言少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧反应慢
速度慢
诊
窗
动态窗口
开启未标准化
皮管弹性便民不定窗口

护理不良事件鱼骨图案例分析

患者入院后未及时评估患者低血糖病史
未及时评估患者跌倒风险
简要情况说明：患者普自凤2012年7月24日自行外出就餐因低血糖在院门口晕倒急诊人员就手腕带信息通知我科我科立即派人员前往处理后病人神志恢复无其它损伤
带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
简要情况说明：患者王兆珍7月25日行化疗未进行深静脉置管采取钢针输液滴入盐酸表柔比星组化疗药物时护士巡视病房患者诉穿刺点疼痛观察穿刺点无红肿、回血好拔出输液针之后穿刺点周围皮肤出现红点第二日该处皮肤红肿之后立即给予冷敷等处理红肿慢慢消退
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护理不良事件鱼骨图案例分析
发生跌倒
未做好病区管理主要
健康教育不到位主要
未做好患者跌倒风险评估主要
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时发现病人的去向
未做好住院安全宣教
未告知患者预防低血糖的注意事项
未告知患者外出注意事项
未加强培训同学正规的拔针流程
同学操作不熟练、不仔细
同学自我保护意识不强
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
同学因素（次要）
发生针刺伤
简要情况说明：2013年8月25日患者王开先输液完毕实习同学拔针时发生针刺伤立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血抽血查看被刺伤同学感染免疫项目立即查看患者的感染免疫全项按照流程上报护士长、护理部做好同学心理安慰

护理质量整改鱼骨图

documentwasfinallyrevisedon2021thedocumentwasfinallyrevisedon2021护理质量整改鱼骨图分级护理护理文书急诊急救分级护理护理文书急诊急救定期检查急救车内无菌用物掌握患者阳性检查结果定期检查急救车内无菌用物掌握患者阳性检查结果集中学习各评估单的使用熟悉患者十知道集中学习各评估单的使用熟悉患者十知道患者病情变化要有记录及追踪严格执行交接班制度湿化瓶放箱保存患者病情变化要有记录及追踪严格执行交接班制度湿化瓶放箱保存根据情况使用各警示标示牌规范医用垃圾的分类规范各项操作流程根据情况使用各警示标示牌规范医用垃圾的分类规范各项操作流程加强宣教积极使用安全设施优质护理追踪手卫生的执行情况消毒隔离技术操作熟悉各项操作前告知加强宣教积极使用安全设施优质护理追踪手卫生的执行情况消毒隔离技术操作熟悉各项操作前告知

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立师原因一（主要）：带教不规范

鱼骨图基础护理不到位第四季度

完善护理培训制度
制定系统的培训计划
根据护士的岗位和职责制定系统的培训计划，确保每个护士都能得到全面的培训。
VS
增加培训内容与形式
除了传统的课堂式培训外，增加案例分析、模拟演练等形式的培训，提高培训效果。
优化病房环境
改善病房设施
对病房设施进行定期检查和维修，确保设施齐全、功能完好。
提高病房卫生标准
谢谢观看
加强病房卫生管理，制定严格的卫生标准，并定期进行检查和评估。
完善医疗设备配置
合理配置医疗设备
根据科室需求合理配置医疗设备，确保设备数量充足、性能良好。
加强设备维护与保养
建立设备维护与保养制度，定期对设备进行检查、保养和维修，确保设备正常运行。
加强医院管理力度
强化制度建设
完善医院管理制度，确保各项制度得到有效执行。
人员技能不足
部分护士缺乏必要的技能和经验，无法胜任某些复杂的护理工作。
人员培训不足
缺乏系统的培训体系，导致护士的专业技能无法得到有效提升。
制度因素
制度不完善
现有的护理管理制度存在缺陷，导致护理工作无法得到有效规范。
制度执行不力
虽然有制度，但执行力度不够，导致制度形同虚设。
制度更新不及时
制度未能及时更新，无法适应新的护理需求和变化。
02
列出可能导致问题或结果的潜在原因，并将它们作为分支从中心
点向外延伸。
对于每个分支，进一步细化其子原因或影响因素，以便更深入地了解问题的根源。
03
使用不同的标记或颜色来表示不同类别的因素，以便于区分和分
类。
04
03
基础护理不到位的原因分析
人员因素