肺转移瘤的影像学诊断(五)

肺转移瘤的影像学诊断

天津医科大学附属肿瘤医院放射科叶兆祥鲍润贤

肺转移瘤相当常见，尸检报告肺转移瘤的发生率为30%～53%。从理论上讲任何恶性肿瘤均可发生肺转移，但一些富血运以及直接引流到体静脉的肿瘤更易发生肺转移。

CT对检出肺转移瘤的敏感性远胜于胸部平片及普通体层摄影。因而，对一些极易发生肺转移或以肺作为转移首站的一些肺外肿瘤患者，以及有无肺转移明显影响治疗方案的患者，CT检查应列为常规及首选的检查。此类病变包括：头颈部恶性肿瘤，肾癌，睾丸癌，绒毛膜癌，骨及软组织肉瘤，黑色素瘤，内分泌肿瘤（如甲状腺、肾上腺）；大多数小儿肿瘤（神经母细胞瘤除外）等等。

对某些肿瘤，肺部可能是作为第二个转移站。如消化道肿瘤（胃、胰腺、结肠）及卵巢癌的瘤栓通常先抵达肝，再经门静脉引流后抵肺。此类肿瘤除肺外，尚应仔细探查其他部位（如肝）有无转移。如首站未发现有转移灶，则肺内转移的可能性就比较低。

一、肺转移瘤的发病机理

肺、胸膜及气管的继发性肿瘤侵犯可由：①肿瘤直接侵犯；②或经动脉（通常由肺动脉，少数由支气管动脉）、肺淋巴管、越过胸腔以及罕见经气道而发生的真正转移。

（一）肿瘤直接侵犯

肿瘤直接侵犯到肺或气管远较转移少见，通常发生于相邻器官或组织的恶性肿瘤的直接侵蚀。

（二）转移

肺外恶性肿瘤可经由4个途径转移至肺和胸膜。

1．经肺或支气管动脉播散：在上腔或下腔静脉内的肿瘤细胞，或在淋巴管内的肿瘤细胞经胸导管引入静脉，最终经肺动脉（常见）或支气管动脉（少见）转移至肺。

2．经肺及胸膜淋巴管播散。可经由两个途径：①首先经血运播散至肺内小动脉，然后侵犯邻近的间质及淋巴管，沿此途径播散至肺门或肺外围；②首先转移至纵隔淋巴结，然后沿淋巴管逆行播散到肺门及支气管肺淋巴结，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外围播散。

3．经胸膜腔播散。肿瘤细胞或碎片脱落到胸腔后可越过胸腔至肺。

4．经气道播散。从实验动物中证明，肿瘤细胞可经由气道接种。

二、肺转移瘤的CT检查敏感性和特异性

目前CT上可发现的最小结节约为0.5mm直径。据各家报道，CT对检测小结节的敏感性约为51%～73%之间。除病灶太小，其他一些因素，诸如部分容积效应、呼吸深度不一、误为血管断面、

伴发的肺实质浸润、肺不张、术后纤维化或胸水等，均可导致假阴性的结果。

CT诊断肺转移瘤的特异性取决于原发瘤的性质、原发瘤的分期及其他临床情况。由于各作者所收集的原发瘤性质的不同，CT的真阳性率为40%～95%之间，一些有较高肺转移发生率的肺外恶性肿瘤，相应有较高的特异性。

假阳性结果的发生必然影响CT检测的特异性。很多良性病变，如错构瘤、结节病、尘肺、荚膜胞浆菌病、结核、炎性假瘤、肺内淋巴结、小的肺梗死、局灶纤维化、叶裂内胸膜斑、肺手术后的疤痕或缝线处的肉芽肿、免疫抑制治疗后机遇性感染以及化疗药（如博览霉素）导致的局灶性间质性肺炎及纤维化等等，均可形成结节样阴影，须慎重予以鉴别。

三、肺转移瘤的CT表现

不同的肺转移途径可有不同的影像学表现，但常可有重叠的表现。从影像学特征，可将肺转移瘤归纳为5种表现类型。

（一）肺结节

为肺转移最常见的表现。结节多数多发，约占75%以上；少数单发。多发者，结节多位于两肺外三分之一的胸膜下区或叶间裂附近，且多位于肺的基底部，肺中、下野的结节数目明显多于上叶。结节的大小可从粟粒样至5cm或更大，多发结节的大小多不等。结节的形态多呈规整圆形，密度均匀，边缘光滑、锐利。但是，偶尔可有例外，结节边缘可模糊；或结节周围呈毛玻璃样致密（所谓CT晕征）；或结节边缘出现毛刺而酷似原发性肺癌；或结节呈明显分叶状。

某些肿瘤可具有比较特殊的肺转移表现：甲状腺癌的转移结节可呈现似雪花状，并且生长缓慢；肾癌或滋养细胞肿瘤的肺转移可自发性消失或原发瘤经治疗后转移瘤亦消失。

1．孤立结节：少数肺转移瘤可表现为一孤立结节。如无恶性肿瘤史时，孤立结节肺转移瘤的可能性为0.4%～9%；若有胸外恶性肿瘤史，则CT检出的孤立结节中46 %为转移瘤。

某些原发瘤易造成孤立结节肺转移，包括结肠癌（特别是直肠乙状结肠区，占孤立结节肺转移的30%～40%）、肉瘤（特别是起源于骨的肉瘤）、肾癌、膀胱及睾丸恶性肿瘤、乳腺癌以及恶性黑色素瘤等。

CT上多表现为规整球形，边缘光滑、锐利，或轻度分叶状，主要位于下叶，无卫星病灶。

2．空洞性结节：空洞型肺转移瘤少见，约占肺转移瘤的4%。造成空洞的原因多系肿瘤的坏死或肿瘤侵入支气管导致活瓣作用而形成肺大泡样改变。原发瘤的部位在男性多系头颈部的鳞癌，女性多为生殖器肿瘤。虽鳞癌的转移较易发生空洞，但少数腺癌，特别是大肠腺癌及乳腺癌，亦可呈空洞型。肉瘤的肺转移似较癌的转移更易发生空洞。此外，经化疗后，转移灶亦易发生空洞。

空洞可表现为壁厚或薄壁似囊肿样，可为全部或大部分结节为空洞性，或少数结节呈空洞型。病灶的分布，特别是头颈癌的空洞型转移，上叶多于下叶。影像学上，空洞型转移须与金葡菌感染、

血管炎、Wegener肉芽肿、肺脓疡及结核等鉴别。

3．转移灶钙化：转移灶的钙化罕见。形成转移灶内钙化的机制可能有三：①转移灶内有骨形成。如骨肉瘤、软骨肉瘤的转移；②营养不良性钙化。如甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤及滑膜肉瘤转移灶中的钙化，以及转移瘤经治疗后出现钙化等；③粘液基质中的钙化。如消化道及乳腺粘液腺癌转移灶中的钙化。钙化型肺转移瘤的原发灶多数为骨肉瘤，少数为软骨肉瘤、滑膜肉瘤、绒毛膜癌、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌等。

4．净化的转移和转移的自发消失：净化转移是指肺转移结节经有效化疗后其大小保持稳定不变或缩小，组织学检查显示结节有坏死，并伴或不伴纤维化，无残存恶性细胞的证据。睾丸癌、绒毛膜癌、生殖细胞肿瘤及偶尔其他恶性肿瘤的肺转移经化疗后可发生此种情况。除组织学检查外，临床上很难判断是否属“净化”转移。肿瘤标记物测定是否转阴性，PET检查阴性及CT检查见结节缩小、CT值明显降低，且长期（数年）稳定，对确定是否为净化转移有一定帮助。

绝少数情况下，原发瘤经手术切除、放疗或化疗后，肺转移瘤可自发性消失，其机理至今不明。

5．肺“良性”转移瘤（Benign metastasizing tumor）：在绝少数情况下，肺外良性肿瘤亦可发生肺“转移”，如子宫平滑肌瘤、子宫葡萄胎、骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、腮腺多形性腺瘤及脑膜瘤等，其机制不明，可能系脱落细胞经血运迁移至肺所致。CT上除结节的生长非常缓慢外，与一般转移结节无任何区别。

（二）淋巴管性癌病

近年组织学研究表明，影像学上及肉眼下间质的增厚很少纯粹是由淋巴管内的癌栓所致，相当一部分是淋巴管外的支气管血管束周围及叶间结缔组织的肿瘤浸润及纤维母细胞增生反应所造成，但沿用习俗，仍称淋巴管性癌病。

淋巴管性癌病转移比结节型转移少见，原发癌常为腺癌，特别是乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌或甲状腺癌等。临床上大多数患者皆有进行性呼吸困难，且发展较迅速。有的患者临床表现似顽固性哮喘，包括弥漫啰音。临床症状的严重程度明显超过CT上的严重度。约半数患者在3个月内死于呼吸衰竭，仅1/7病例存活超过6个月。

为早期检出淋巴管性癌病，宜用1mm或1.5mm的薄层扫描。在淋巴管性癌病中，肿瘤细胞、纤维化或水肿均可造成肺间质的增厚，通常累及小叶间隔的结缔组织和围绕肺动脉支气管束的结缔组织，因而在CT上，它可出现如下一些表现：

1．拱顶状致密影

2．周围性线样阴影

3．肺外围楔状致密影

4．多边形结构