肝脏影像学

肝脏1、总论（一）.肝脏的解剖1.位置与外形：右上腹，呈楔形2．肝韧带裂与肝门肝裂脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶。

3.肝脏的分叶、分段4．肝脏的血液循环双重血供 肝动脉及门静脉二、肝脏的正常放射线表现与异常征象1、CT扫描正常表现和异常征象1）正常表现：密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐、CT值40~60Hu，位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，肝门和肝裂（韧带裂），显示为低密度2）异常征象：低密度改变、造影增强改变、高密度改变、淋巴结肿大、腹水2、MR正常表现和异常表现1）正常表现：T1加权、T2加权均为中等信号，与脾信号相似；扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号；胆囊含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号，胆汁排空为低信号异常征象；轮廓大小、形态改变与CT相同、信号强度异常、局限性信号改变二、肝肿瘤恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌。

良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、 FNH（结节状增生）。

肝内胆管细胞癌。

（一）肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma HCC）成人最常见的肝原发性恶性肿瘤，与乙型肝炎关系密切1.HCC大体类型：巨块型、结节型、弥漫型2.临床表现：多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关。

病灶小时，可无症状。

进展后常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块。

80%以上病人α-FP升高。

3.放射学表现CT平扫⏹表现为大小不等，数目不定的低密度灶⏹边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征⏹带包膜者有清楚的界限⏹伴有出血或钙化，中心可出现高密度影CT 增强⏹（动脉期）动脉期明显强化。

由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化；动静脉短路是肝癌的特征性表现⏹（门脉期）此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT 值下降，正常肝实质上升⏹（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡MR I 平扫T1WI ：稍低信号 T2WI ：稍高信号 大于5cm ，形态可不规则 80%信号不均匀，边界清楚或不清楚脂肪变性是肝癌的病理特征之一,脂肪为高信号乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现70~80%有关。

（二）、胆管细胞癌（cholan g io cellular carcinoma）1、发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤。

包括周围型胆管癌；肝内胆管癌。

60岁以上多见，早期无症状，发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸，可有肝肿大，腹，痛，消瘦，进行性黄疸重预后差，多无手术切除机会。

2、影像学表现CT⏹低密度灶，增强后，无明显增强效应⏹发生在较大胆管者→近端胆管局限性扩张⏹侵及肝外胆管→肝内胆管扩张更广泛MR I⏹T1 稍低，T2稍高信号，无特异性（三）、肝转移癌（ li v er meta s ta s e s ）1、最常见的恶性肿瘤。

一般以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌。

2、临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。

一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等。

α-FP多为绝大多数阴性；对于消化道转移肿瘤：C EA可升高。

3、影像学表现平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，有时可发现原发灶血管造影：较大肿瘤因占位效应可见“手握球征”CT平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。

CT值15~45Hu增强CT：中心低密度，周边高密度的环形强化，使病灶边缘更清楚⏹（结肠、胃、胰腺）粘液线癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤、神经母细胞瘤、睾丸胚胎性肿瘤、黑色素瘤的转移易产生钙化⏹平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变⏹直肠癌：单发巨大肿块MR I多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块：T1WI稍低信号，T2WI稍高信号典型表现为“靶征”或“牛眼征”“光环征”肺癌肝转移癌 肝转移瘤（胰腺癌）4、鉴别诊断血管瘤、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化的再生结节、局灶性脂肪浸润肝硬化结节（增强似转移瘤）（四）、肝海绵状血管瘤（Ca v ernou s Heman g ioma o f li v er）可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见1、临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血2、放射学表现平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化血管造影:早期可见棉花团状或雪树状影，肿瘤染色明显，时间长。

肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，一般不见动静脉短路现象CT：CT平扫：圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀。

大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状CT增强:“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。

MR IT1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形T2WI：边缘锐利的极高信号灶。

大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状。

高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕）增强⏹整个病灶增强早期均匀强化，门脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质⏹增强早期无强化，为低信号。

门脉期或延迟期可见周边强化，5~10min后病灶大部分填充或全部填充3、鉴别诊断1）与HCC鉴别增强方式不同，HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高度提示HCC2）与HMC的鉴别✓HMC在T2WI为高信号，但信号强度低于血管瘤。

✓HMC增强扫描多表现为环形强化，但延迟期始终无填充改变。

(五) 肝细胞腺瘤（hepatocellular a d enoma）20~40岁女性多见，与口服避孕药有密切关系；本病有致命性的出血倾向，值得重视1、临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失2、影像：血管造影⏹动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿瘤血管呈放射状不规则排列⏹ 实质期：均匀的肿瘤染色CT⏹多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪密度的包围环⏹增强扫描：早期病灶密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描呈低密度⏹部分可见包膜增强，动脉早期病灶内可见增强血管，边缘出现一过性强化腺瘤合并出血MR IT1WI稍低信号，T2WI稍高信号，无任何特征性表现3、鉴别诊断（ HCC、FNH、血管瘤）1）HCC⏹有肝炎肝硬化史，A FP常阳性⏹增强后，HCC常有不均匀强化⏹腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化⏹腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来鉴别2）FNH⏹肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同⏹腺瘤有包膜，FNH无包膜⏹中心性瘢痕为FNH特征性表现，呈放射状，T2WI高信号3）血管瘤大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均匀强化。

（六）、局灶性结节增生（f ocal no d ular h y perpla s ia，FNH）⏹良性占位病⏹病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔⏹多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术X线诊断血管造影⏹动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可有“手握球”征，明显肿瘤染色，其中分隔，表现为放射状透亮的线状形⏹静脉期可见充盈缺损。

CT⏹无特征性表现，肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征），MR I⏹T1WI等或略低信号，T2WI为等或略高信号⏹中心放射状瘢痕，T1WI低信号，T2WI高信号⏹体积较大，可产生占位效⏹鉴别诊断（HCC、腺瘤、血管瘤）三、弥漫性肝病⏹肝硬化⏹脂肪肝⏹布-加氏综合症（B u dd-Chiari Sy n d rome ）（一）、肝硬化（li v er cirrho s i s）1、组织病理学改变：肝细胞坏死、脂肪变性、再生结节形成、胶原纤维增生2、肝硬化分型⏹小结节型（酒精性肝硬化）⏹大结节型（肝炎后肝硬化）⏹混合型3、临床表现症状：食欲减退、乏力、腹泻、体重减轻查体：腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大4、影像学表现血管造影⏹肝动脉缩小或扩张，肝内动脉分支减少，呈螺旋样屈曲为典型表现⏹脾动脉扩张CT肝脏通常缩小，肝各叶比例失调、肝裂增宽、肝脏表面高低不平、 肝脏密度高低不均。

脾大、门脉主干扩张、脾V、胃冠状V增宽、腹水脾大、门脉高压脐静脉扩张MR I⏹ 形态大小：外形不规则，呈波浪状，肝叶比例失调⏹继发改变：脾大，腹水，静脉曲张⏹ 肝内再生结节压迫肝V移位⏹ MR I在于及早发现恶变结节（二）、脂肪肝（f att y li v er）1、临床表现多无临床症状伴有肝功损害，可出现肝区不适、胀痛2、实验室检查高血脂高甘油三酯β-脂蛋白增高明显3、影像检查1）CT：弥漫性或大小不等的片状低密度影，以弥漫性多见。

如果肝CT值/脾CT值小于1，即可诊断脂肪肝。

典型脂肪肝时肝的CT值低于脾的CT值10～25H。

增强：无强化、边缘不清，与肿瘤不同脂肪肝2）MR IT1WI：高信号，T2W2：不增高，为等信号[肝岛] ：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在，称为肝岛☑ CT值常在正常肝组织范围内（40—60Hu），以左叶侧段最常见（胆囊附近）内☑ MR I上诊断较准确（三） 布—加氏综合征（B u dd-chiari Sy h d rome）1、病因肝V阻塞或下腔V肝内段阻塞2、临床表现病程长，同时存在下腔V阻塞和门脉高压3、影像学表现CT⏹ 平扫下腔V肝段和肝内V不能显示⏹ 门脉高压表现，侧枝循环形成，脾大⏹ 肝尾叶静脉由肝短V直接回流到下腔V，可免受影响。

⏹ 尾叶体积保持正常或代偿性肥大，增强后密度高于其他区域。

MR⏹急性期：肝弥漫性大⏹亚急性期、慢性期⏹尾叶肥大，其他叶缩小⏹肝静脉变细或闭塞⏹肝内段下腔V变窄⏹门脉高压，腹水等征象三、炎性肿块⏹肝脓肿⏹肝囊肿（一）、化脓性肝脓肿（P y o g enic a b s e ss o f li v er ）1、感染途径：通过胆系、门静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直接扩散。

致病菌：大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌，多见于老年、糖尿病、心功能不全病人2、症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热3、影像学表现平片 肝大 、液平面血管造影☑动脉相可见血管受压、伸展、移位☑周围肉芽组织可见新生血管，密度增加☑实质期脓腔呈透亮区CT平扫单或多发低密度，圆形或椭圆形，CT值而低于正常肝组织部分液化者，密度不均匀,病灶边缘清楚，有液平面CT增强中心液化区无增强周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成双重密度的增强环，称为晕征多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化。

MR IT1WI圆形，椭圆形，分叶状低信号区，边缘多锐利T2WI 高信号，中心信号更高。

周围水肿明显时，在T2WI为极高信号多房性肝脓肿，在高信号区内可见低信号分隔。

增强扫描，动脉期脓肿壁有强化。