肾动脉造影检查知情同意书

《经皮冠脉造影检查》知情同意书

《经皮冠脉造‎影检查》知情同意书‎尊敬的患者‎：您好！根据您目前‎的病情，您有该检查‎的适应症，医师特向您‎详细介绍和‎说明如下内‎容：特殊检查项‎目名称、目的、费用、可能出现的‎并发症、风险及替代‎医疗方案，帮助您了解‎相关知识，做出选择。

一般项目患者姓名_‎_____‎__ 性别___‎_____‎_年龄___‎_____‎___ 科室_____‎___ 病房___‎_____‎_病案号__‎_____‎__医师告知【检查前诊断‎及主要病情‎介绍】_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_【检查方案及‎效果评估介‎绍】根据您的病‎情，目前主要有‎如下几种检‎查方案：□无创检查：写明项目：_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎____□有创检查：写明项目：_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎____□其他：_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎___【检查名称】经皮冠状动‎脉造影检查‎【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他___‎_____‎____【使用的特殊‎、贵重药品说‎明】请详见特种‎检查、治疗、贵重药品审‎批表（自费项目协‎议书）【是否同意使‎用血管缝合‎器】_____‎_____‎（同意/不同意），患者/家属签字：_____‎_____‎_【检查目的】为明确诊断‎冠状动脉病‎变情况，确定下一步‎治疗方案【患者自身存‎在高危因素‎】_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎_____‎【检查可能出‎现的并发症‎、医疗风险及‎应对措施】患者手术中‎和手术后可‎能出现下列‎并发症、危险性和意‎外情况，特告知如下‎：1．麻醉剂及相‎关并发症：麻醉剂过敏‎，严重可导致‎过敏性休克‎、危及生命。

血管造影管拔管术知情同意书

血管造影管拔管术知情同意书一、目的本知情同意书旨在向您详细介绍血管造影管拔管术的相关信息，帮助您了解术前、术中和术后可能发生的情况和风险，以便您能够做出知情的决定。

二、术前准备在进行血管造影管拔管术前，您需要参与医生的评估和讨论，并告知医生您的过敏史和现有疾病情况。

同时，您需要禁食和禁水一定时间。

术前还需要进行必要的检查，以确保身体适宜进行手术。

三、术中过程血管造影管拔管术是一种较小的手术，通常在无菌环境下进行。

医生将会在局部麻醉下进行操作。

手术过程中，医生会用专业工具将血管造影管从体内拔除，可能会有一定的不适感，但一般情况下疼痛不会很强烈。

四、术后护理术后您可能会出现一些常见的不适症状，如疼痛、轻微出血、肿胀等。

这些症状通常在几天内会逐渐减少。

您需要按照医生的嘱咐进行休息和护理，保持切口干燥和清洁，避免剧烈运动和过度用力，同时还需要注意饮食卫生。

五、风险与并发症尽管血管造影管拔管术是一种安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症的可能性。

可能的风险包括感染、出血、切口裂开等。

特殊情况下，还可能发生血管损伤和血栓形成等严重并发症。

此外，个体差异和其他不可预测因素也会影响手术的结果和恢复进程。

六、知情同意在充分了解血管造影管拔管术的相关信息后，我愿意接受此项手术，并已与医生进行了充分的沟通和讨论，以确认已经对手术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。

我同意在手术前遵守医生的指导和要求，在术后按照医生的建议进行护理。

七、解释与疑问本知情同意书已向我做了解释并提供了机会解答我的问题。

我已理解相关内容并签字同意进行血管造影管拔管术。

患者签名：___________________ 日期：______________________医生签名：___________________ 日期：______________________。

血管造影术知情同意书

广州现代医院血管造影术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。

需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。

其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；3)X射线相关损害；4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡；5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术；9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11)介入治疗后症状不能缓解或加重；12)其他意外。

肾动脉造影及肾动脉栓塞手术同意书

肾动脉造影及肾动脉栓塞手术同意病人姓名，性别，年龄岁，住院号，于年＿月日，在你院住院，诊断为。

经医生研究后提出需作介入手术治疗，向我们详细说明了有关介入检查及介入手术治疗的手术的特殊性、重要性、必要性，而且还向我们详细说明了有关手术可能出\现的各种问题，经我们认真仔细考虑以后，自愿选择介入治疗，愿意承担风险及手术所需的费用，表示愿意与医院合作，对术中、术后和可能发生的问题能够谅解，同意接受介入手术治疗。

1、造影剂过敏；造影剂肾病。

2、导丝导管意外、血栓形成、异位栓塞等，导致器官组织缺血坏死；
3、术中出血，穿刺部位血肿等；
4、术后感染，术后一过性血压增高。

5、栓塞术后综合征，如：发热、疼痛等；
6、肾功能受损，衰竭等。

7、由于各种原因导致介入治疗失败；
8、栓塞术后因各种原因（如血管解剖变异）引起复发出血。

9、目前难以预料的意外，如机器故障、血管解剖变异等。

10、手术费用昂贵，部分需自费。

11、术中患者不能配合或血管原因无法行超选择插管及栓塞。

12、术中及转运途中患者急性失血致失血性休克、死亡。

以上手术风险及可能出现的术后并发症向患者家属交待病情后，家属表示理解。

如同意介入手术，请签字为证。

医生签字：
日期：
家属签字：
与病员关系：
年月日。

肾动脉造影报告模板

肾动脉造影报告模板
一、基本情况
姓名：XX 性别：XX 年龄：XX 岁民族：XX
二、病史
患者于XX年XX月XX日因XX就诊，过去有XX病史，否认高血压、糖尿病
等慢性疾病史。

三、检查方法
采用XX型血管造影机进行肾动脉造影检查。

四、影像描述
1.肝脏：肝、胆、胰未见明显异常。

2.肾脏：分别显示肾上、下极及肾中央部位，未见明显异常。

3.肾动脉及侧枝：左、右肾动脉及其分支分别清晰显影，形态规则，管
腔通畅，未见明显狭窄和闭塞。

4.下腔静脉：下腔静脉略显扩张，以右肾下极为界。

5.右肾上极：未见明显异常。

6.右肾下极：未见明显异常。

7.左肾上极：未见明显异常。

8.左肾下极：未现明显异常。

五、结论
正常肾动脉造影，未见明显异常。

六、医嘱
饮食调整，避免高脂、高盐饮食，定期复查。

七、注意事项
1.接受造影前需查询过敏史和嗜碱性粒细胞减少症史。

2.造影后需要注意观察尿量、尿色和肾功，对肾功异常患者需及时处理。

3.造影后需避免剧烈身体活动及药物刺激，可给予对症治疗。

以上为肾动脉造影报告模板，具体报告结果需根据患者情况而定。

血管造影知情同意书

血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。

在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。

该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。

在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。

造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。

医生将根据这些影像来评估您的血管状况。

潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。

在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。

2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。

这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。

3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。

这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。

4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。

尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。

请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。

术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。

- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。

您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。

此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。

同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。

我已有机会提问并获得了满意的解答。

本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。

静脉肾盂造影知情同意书

静脉肾盂造影知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行操作的名称：静脉肾盂造影检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病,需实施本项操作。

静脉肾盂造影通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查。

对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。

静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。

但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的书中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危机生命。

2.检查结果不满意，需进一步行其它检查。

3.其它。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

检查中如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。

手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

[终稿]《经皮冠脉造影检查》知情同意书

《经皮冠脉造影检查》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。

一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________【检查方案及效果评估介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：□无创检查：写明项目：______________________________________________________□有创检查：写明项目：______________________________________________________□其他：____________________________________________________________________【检查名称】经皮冠状动脉造影检查【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。

造影检查知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。

预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。

Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。

由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。

患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。

造影检查知情同意书

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

肾动脉造影同意书

宝鸡市中医医院心血管内科
手术同意书
科室：心内二科床号病案号
患者姓名：性别：年龄：
临床诊断：
拟手术名称：肾动脉造影术
手术中、术后可能发生的医疗意外及并发症
1．造影剂、麻醉剂过敏。

2. 术后感染、出血（包括脏器出血及皮下出血）。

3. 恶性心律失常（如室速、室扑、室颤）；猝死。

4. 血管损伤（桡动脉闭塞、动静脉瘘、假性动脉瘤）。

5. 栓塞。

6. 急性左心衰。

7．猝死
8. 其它。

我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作规范进行。

由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性及个体差异性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。

一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对可能产生的不良后果和由此产生的费用由患者承担。

如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。

患者签名患者家属签名（与患者关系）
签名日期年月日
谈话医师签名：
上级医师签名：。

(整理)全脑血管造影+肾血管造影知情同意书

开县人民医院神经内科全脑血管造影＋肾血管造影术知情同意书患者姓名__________ 性别_____ 年龄______ 单位________________________________科别______________床号_____ 住院号________________联系电话_________________1、术前初步诊断：1）；2）；3）；4）；2、手术名称：全脑血管造影术＋肾血管造影3、手术检查目的：1)：明确主动脉弓上脑血管斑块、狭窄/闭塞及侧支循环的情况；2)：明确肾脏血管有无狭窄。

4、术中及术后可能出现以下极少见的并发症：1）动脉斑块、血管内栓子脱落，形成脑栓塞；2）造影剂引起过敏及术后肾脏功能损害；3）穿刺部位感染，出血、股动脉处形成血肿；穿刺引起腹膜后血肿，血压下降，休克；穿刺引起股动脉动脉夹层；穿刺失败。

4）血管路径高度扭曲或挛致导管、导丝无法进入，造影失败；5）导管打折，无法取出，致导管留置于血管内；6）动脉破裂引起出血，需要外科手术；7）术后下肢动脉、静脉血栓、栓塞；8）既往并发心血管病，术中及术后出现心肌梗塞、心率紊乱，甚至心脏骤停；9）其他不可预知的危险。

以上情况严重时可能导致患者严重致残（瘫痪、失语、失明、痴呆或持续植物状态）永久性呼吸机维持，甚至死亡。

4、患方意见：1）已理解检查目的、术中及术后可能的并发症；2）愿意接受相应风险；3）万一出现并发症，愿意承担相应的后续医疗费。

同意手术，签字为凭。

患者/家属签名：______________________________（关系）年月日经治医师签名：_________________________________ 年月日上级医师签名：_________________________________ 年月日。

肾动脉造影应急预案

一、背景肾动脉造影是一种常用的诊断和治疗肾脏血管病变的影像学检查方法。

然而，由于操作过程中可能出现的风险，如造影剂过敏、血管损伤、出血等，因此制定一份详细的应急预案至关重要。

以下为肾动脉造影的应急预案。

二、预案目的1. 确保患者安全，预防和应对造影过程中可能出现的并发症。

2. 提高医护人员对紧急情况的应对能力，降低患者风险。

3. 保障医疗质量和医疗安全。

三、预案内容1. 术前准备（1）了解患者病史、过敏史，评估患者是否适合进行肾动脉造影。

（2）告知患者造影过程中的风险和注意事项，签署知情同意书。

（3）术前对患者进行禁食、禁水等准备。

（4）术前对患者进行造影剂过敏试验。

2. 术中应对（1）造影剂过敏：立即停止注射造影剂，给予抗过敏药物（如肾上腺素、苯海拉明等），并密切观察患者生命体征。

（2）血管损伤：立即停止注射造影剂，使用压迫止血，必要时进行血管缝合或介入治疗。

（3）出血：立即停止注射造影剂，使用压迫止血，必要时进行血管缝合或介入治疗。

（4）心脏骤停：立即进行心肺复苏，同时通知抢救小组，启动应急预案。

3. 术后处理（1）密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等。

（2）观察穿刺部位有无出血、渗血，如有异常，立即处理。

（3）观察患者有无造影剂过敏反应，如出现过敏症状，立即给予抗过敏治疗。

（4）指导患者多饮水，促进造影剂排泄。

4. 预防措施（1）严格掌握适应症，对患者进行全面评估。

（2）术前对患者进行充分沟通，告知可能出现的风险。

（3）严格操作规程，确保操作过程规范。

（4）加强医护人员培训，提高应对紧急情况的能力。

四、应急预案的实施与评估1. 定期对应急预案进行修订和完善，确保预案的实用性和有效性。

2. 定期组织医护人员进行应急预案培训和演练，提高应对紧急情况的能力。

3. 对应急预案的实施情况进行评估，总结经验教训，持续改进。

通过以上应急预案的实施，旨在提高肾动脉造影的安全性，确保患者生命安全，降低医疗风险。

CTA检查知情同意书

平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号/门诊号：住院号：根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：检查禁忌症1.严重心律不齐2.碘过敏反应3.严重肝肾疾病4.躁动及不能有效憋气配合检查者A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。

为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。

另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。

轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。

轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。

重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。

遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。

B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。

此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。

C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。

患者签字：患者家属签字：年月日。

介入知情同意书

1.出血和神经损害：穿刺部位血肿、神经损害、大出血、血管破裂、下肢缺血、消化道、泌尿道及脑出血等；
2.各种感染（包括心内膜炎及其它局部和全身各种微生物感染）；
3.术中所用药物可能造成过敏克：低血容量性休克、心源性休克等；
5.栓塞：全身各脏器血管的栓塞、再栓塞、导管断入体内和气胸等；
本病例严重情况或特殊问题：
麻醉方式：局麻/全麻
拟定检查/治疗日期：年月日
根据您的病情，您需要进行上述介入检查/治疗（以下称“操作”）。该操作是一种有效的医学诊疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
临床诊断：
拟行手术名称：□选择性冠状动脉造影术；□经皮冠状动脉介入治疗；□肺动脉造影术
□左心室、大血管造影术；□主动脉内气囊反搏术
□临时/永久心起搏器置入术；□心内电生理检查+射频消融术；
□选择性肾动脉造影术；□经皮肾动脉支架置入术
□经皮二尖瓣球囊成形术□其它
10.以上原因引起操作不能继续进行，未达到操作的目的，甚至导致死亡；
11.其他：
注：诊疗费用按照市社保局有关规定处理。
我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，经慎重考虑，我同意做此检查/治疗。
我也明白在本次操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更操作方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为拯救患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者：年月日时分

肾脏手术术前告知暨知情同意书

肾脏手术术前告知暨知情同意书本告知书是为了向您详细说明肾脏手术的相关信息，并征求您对手术的知情同意。

在决定是否进行手术前，请您仔细阅读以下内容，并与医生进行沟通交流。

手术介绍肾脏手术是一种针对肾脏问题进行的手术治疗。

手术可能涉及切除部分或全部肾脏，修复肾脏病变区域，或进行其他手术操作以解决肾脏问题。

手术程序将根据您的具体状况和医生的建议来确定。

手术风险任何手术都会伴随一定的风险和并发症。

在肾脏手术中，可能出现以下风险：- 出血：手术可能会导致出血，需要进一步处理或可能需要输血。

- 感染：手术切口或手术过程中可能发生感染，需要使用抗生素进行治疗。

- 创伤：手术可能对周围组织和器官造成创伤或损伤。

- 麻醉反应：麻醉药物可能引发过敏反应或其他不良反应。

- 其他并发症：手术可能引起其他罕见的并发症，如血栓形成、肺炎等。

请您了解，手术风险因个体差异而有所不同，并可能会受到其他因素的影响。

医生将据此来制订个性化的手术方案并尽力降低风险。

术前准备在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括但不限于以下内容：- 检查：医生可能会要求您进行一些必要的检查，以评估手术的可行性和了解您的身体状况。

- 饮食控制：可能需要限制某些食物的摄入，以确保手术前的身体状态良好。

- 药物调整：如果您正在服用一些特定的药物，医生可能会要求您进行调整或停药一段时间。

- 术前指导：医生会向您提供关于手术前的指导和建议，包括饮食、用药等方面的事项。

请在手术前按照医生的指示进行准备，并确保将相关的信息告知医生。

知情同意在了解手术的目的、风险和术前准备后，您应有权决定是否同意进行手术。

同意手术意味着您了解可能出现的风险和并发症，并愿意承担这些风险。

请您确认以下内容：1. 我已经充分了解手术的目的、过程和风险，并已与医生进行沟通。

2. 我了解手术可能带来的并发症和风险，并愿意承担这些风险。

3. 我已经按照医生的指示进行术前准备，并将及时告知医生有关的信息。

血管造影及栓塞化疗同意书

血管造影、栓塞化疗、TIPSS同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查及治疗，现就有关事项向您作一介绍：
1、血管造影一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④过敏反应或休克；⑤血栓形成或意外栓塞；⑥肺水肿；⑦心肾功能损害或心脑血管意
外；⑧其它罕见严重并发症。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2 、栓塞化疗可有以下并发症：①过敏反应或休克；②发热；③肝功能恶化；④局部出血或腹
腔出血；⑤感染；⑥骨髓抑制，白细胞、血小板减少，继发出血、感染；⑦肾功能损害；
⑧不能有效控制原发病；⑨其他。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、TIPSS可有以下并发症：①出血；②感染；③肝功能恶化；④诱发肝昏迷；⑤支架内再狭
窄；⑥手术不成功；⑦其它。

是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿上述情况严重时可能危及生命，一旦发生我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考
虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！
医师签名：
北京协和医院消化内科病房
年月日。