医疗质控方案

xx县人民医院

医疗质量控制管理办法实施方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。

一、工作目标

按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。

四、工作职责

（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：

1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。．

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制

度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

五、制定质控监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）

效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤天，眼科≤8天，

）80%妇产科90%(病床使用率2.

医疗质量指标

1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.

2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

4、门诊病历合格率≥95%

5、医嘱、处方合格率≥95%

6、出院病历7日归档率100％

7、法定传染病报告率100％

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％ .

9.住院超30天患者病情分析率100%

10.出院患者随访率100%

11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟

12.麻醉术前、术后访视率100%

13.麻醉死亡率≤％

14.产后出血率＜5%

15.围产儿死亡率＜15‰

16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％

17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

18.实行医师首诊负责制率100％

医技指标

检查阳性率≥60%（B）

％50光机检查阳性率≥X大型2.

3.危急值报告率100%

临床路径与单病种管理

1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80%

2.入组后完成率≥70%

天内非计划再次住院比例下降或合理

4.非计划再次手术比例下降或合理

5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求

重症医学

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％

2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

临床用血管理

1.开展成分输血比例≥90％

2.输血申请单审核率100%

以下科室除以上相关质量目标外，另加：

麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%

2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%

4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%

5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率 100% 8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 9．手术设备、器械保养合格率100%

10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医

师能力评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

14、术前准备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%