《健康评估》实训指导讲解

上篇实训指导

实训1：健康史的采集

【实训目的】

1．获取完整的健康史资料，为疾病判断和病人的护理提供帮助。

2．为体格检查提供线索。

3．获取有助于确立护理诊断的重要依据。

4．为护士与病人之间建立积极的护理性关系提供了机会。

【实训用品】

笔、纸

【操作步骤（方法）】

一、找一学生做病人，老师示范问诊。

患者为一老年男性，冠心病心绞痛，主要症状为心前区疼痛。

问诊内容大致包括以下内容：

1．你叫什么名字，多大年龄，从事何种工作？住在哪里？民族？

2．你哪里不舒服，得病多长时间了？

3．你胸痛的部位？当你胸痛时其他部位有无疼痛？

4．你的胸痛是什么感觉？程度？即你感到一般性疼痛还是难以忍受？

5．每次胸痛发作时有无其他原因引起？

6．每次胸痛时还有其他难受的地方吗？

7．胸痛发作一次多长时间，是自己缓解还是通过其他措施？

8．胸痛时是阵发性还是持续性，是越来越重还是越来越轻？

9．多长时间发作一次？

10．去过其他医院就诊吗？服过什么药物，效果怎样？

11．你最近吃饭睡觉好吗，大便、小便正常吗？

12．你受过外伤，做过手术吗？

13．对药物和鱼、虾等过敏吗？你长期服药吗，服过何药？

14．你爱人、子女健康吗，家中有无和你一样的病人？

15．吸烟、喝酒吗？量多少？

16．你父母还健在吗？有无其他疾病？

二、教师以常见症状（如发热、咳嗽、咳痰、疼痛、腹泻等）为题，让学生两人一组，互相进行问诊练习。

【注意事项】

1．问诊环境须安静、舒适和具有私密性。

2．从礼节性的交谈开始。

3．问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。

4．注意时间顺序。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。

5．根据具体情况采用不同类型的提问，避免不正确的提问。避免诱导性提问或暗示性

提问，避免使用医学术语。

6．注意及时核实患者陈述中有疑问的内容。

7．注意问诊中的仪表、礼节和友善的举止，灵活运用肢体语言，有助于发展与患者的

和谐关系，获得病人的信任，甚至使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。

8．外院资料一般作为参考依据。

9．问诊时最好让病人自己叙述，小儿或病重，意识不清时，由了解病人病情的人叙述。对病情危重者，在简单扼要地询问病史和重点检查后，要立即进行抢救，待病情好转后再做全面问诊。

【实训作业】

1．书写实训报告

2．掌握问诊的注意事项

实训2：一般状况评估

【实训目的】

1．学会生命体征、面容与表情、体位、步态的评估，掌握阳性体征与临床意义。

2．学会发育与体型、营养状态、意识状态的评估，熟悉阳性体征与临床意义。

3．了解性别、年龄的评估。

【实训用品】

体温计、血压计、手表、体重计

【操作步骤（方法）】

一、展示需要掌握的内容与要求

Bp、R、P、T．生命体征：1．

】【操作步骤（方法）

一、展示需要掌握的内容与要求

．找出胸部体表标志1．比较正常胸廓与桶状胸、扁平胸的不同2．乳房的检查内容及方法3．

【操作步骤（方法）】

一、展示需要掌握的内容与要求

1．心脏的检查内容及方法

2．血管的检查内容及方法

3．通过心肺听诊与腹部触诊仿真电子标准化病人综合教学系统来听诊心脏杂音、额外心音、心律失常、心包摩擦音

二、具体的实训方法

1．首先由老师示教，一名同学取配合，教师边示教边复习课堂讲授内容，同时说明操作要领。然后每两名同学结对，互相检查。

2．教师巡回指导，及时指出错误。

3．通过心肺听诊与腹部触诊仿真电子标准化病人综合教学系统，在模拟人身上听诊心

脏杂音、额外心音、心律失常、心包摩擦音。

4．及时总结本堂课的优缺点。

【注意事项】

1．需注意遮挡女性被评估者，以消除紧张不安情绪。

2．室内环境要舒适、温暖、安静、光线充足。

【实训考核标准】

视诊：心前区隆起、心尖搏动、颈静脉怒张、颈动20心脏的评估100脉搏动、毛细血管搏动征．

【操作步骤（方法）】

一、展示需要掌握的内容与要求

1．学会腹部分区划分方法

2．腹壁的检查内容及方法

3．肝脏的检查内容及方法

4．胆囊的检查内容及方法

5．脾脏的检查内容及方法

6．通过心肺听诊与腹部触诊仿真电子标准化病人综合教学系统来触诊异常的肝脏、脾脏、胆囊，腹部压痛、反跳痛的检查，听诊肠鸣音、腹部血管杂音．

笔式手电筒、叩诊锤、棉棒、试管、热水

【操作步骤（方法）】

一、展示需要掌握的内容与要求

1．肌力检查的方法

2．肌张力检查的方法

3．共济失调的检查方法

4．感觉检查的检查内容及方法

5．神经反射的检查内容及方法

6．病理反射的检查内容及方法

7．脑膜刺激征的检查内容及方法

二、具体的实训方法

1．首先由老师示教，一名同学取坐位、卧位配合，教师边示教边复习课堂讲授内容，同时说明操作要领。然后每两名同学结对，互相检查。

2．教师巡回指导，及时指出错误。

3．及时总结本堂课的优缺点。

【注意事项】

1．感觉检查时被检查者必须意识清楚，并能与检查者配合。

2．感觉检查时被检查者应闭目，避免主观和暗示作用。