膝过伸的原因及康复

膝过伸的原因和康复训练的方法

定义

膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。脑卒中患者因肌力下降、肌张力异常、平衡及本体感觉障碍导致膝关节过伸并出现“划圈步态”。膝关节肌力、肌张力异常具体表现为股四头肌张力高，股四头肌、腘绳肌肌力弱，而股四头肌肌张力过高易产生交互抑制效应，导致腘绳肌（屈膝肌）对运动体位改变的保护反射性减弱，踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。

常见膝过伸的几种原因

1、屈膝肌（腘绳肌）肌力弱即屈肌肌力过小。

支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°2、伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡伸膝肌张

力过大

3、原始运动模式出现股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。

3、踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。

4小腿三头肌张力过高/ 即足下垂踝关节达不到功能位膝过伸代偿。

5可能和髋关节控制有关

6小腿三头肌痉挛或者跟腱挛缩,导致的代偿性膝过伸

7髋关节的屈曲挛缩骨盆旋后或是臀大肌

后伸无力都可以引起膝关节的

过伸。

8躯干的控制能力对膝关节的过伸也有影响

9一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸

10髋关节肌力过高或者不足导致身体重心前移或者后移整个身体重心落不

到承重线上膝关节和踝关节出现代偿保持身体平衡。

下肢肌肉解剖及作用

1股肌

也称大腿肌，分三群。

(1)前群①股四头肌，位于股前部，是膝关节强有力的伸肌。

②缝匠肌，呈扁带状，屈髋屈膝。

(2)内侧群：为5块内收肌，即长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌。均可使髋关节内收。

(3)后群：共三块。腘绳肌是一组肌群而不是单独一块肌肉，通常由半腱肌、半膜肌和股二头肌三块肌肉组成。这些肌肉共同的起点位骨盆的坐骨结节。三肌均可屈膝关节、伸髋关节。

3．小腿肌

也比较复杂，分为前群、外侧群和后群。前群多为足的伸肌和内翻肌，后群多为足的屈肌和内翻肌，外侧群为足的外翻肌。后群肌：1)内翻足的肌：胫骨前肌和胫骨后肌2)外翻足肌：腓骨长肌和腓骨短肌

二：康复训练

针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法）以前过早站立行走；如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。

1、患者俯卧位，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，行腘绳肌最大向心性等张屈膝末端等长抗阻训练。每次持续10s，每两次练习间隔30s，重复练习20min/次，每天2次。

2、早期分离与抗阻运动训练由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。

3、病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，

4、腘绳肌抗阻训练针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10s，每2次练习间隔30s，重复练习

20min，每日1次，配合肌电生物反馈治疗，疗程60天。即腘绳肌肌力增强，膝关节稳定性改善。

4、强化胫前肌让患者主动做踝背屈训练，通过视觉反馈，使患者不断往高的阈值努力，达到主动锻炼的效果。可用中频电刺激，刺激胫前肌，并增加负重训练。

针刺法

祖国医学认为，中风后膝过伸属中医“筋急”、“风痉”、“筋惕肉瞤”范畴，治疗取穴以多多气多血之伏兔、阳陵泉、血海为主，临床以疏通经络、调理气血为治则。现代医学认为，脑卒中后偏瘫患者膝关节不稳是由于股四头肌（伸膝肌）肌张力过高产生交互抑制效应，导致腘绳肌（屈膝肌）对运动体位改变的保护反射性减弱引起的。提高腘绳肌收缩能力，配合针刺治疗，股四头肌主要由股直肌收缩产生伸膝作用，髀关、鹤顶位于股直肌的起止点，加用电针选用密波刺激可抑制支配股四头肌的感觉及运动神经，以抑制兴奋肌，缓解股直肌痉挛。伏兔位于股四头肌肌腹深层有股神经及股直肌，泻法针刺可松解股直肌。从经络学角度分析，阳陵泉为筋会，治膝

伸不得屈，梁丘、血海为治疗膝关节常用穴，其位于膝关节内外侧，二穴对刺，可调节局部气血，濡养筋肉，疏通经络，促进痉挛肢体的康复。1、毫针飞法取50mm毫针，将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行针两分钟，每日1次，15天为1疗程，休息3天，共治疗2个疗程。

2、针刺配合康复技术治疗取30号1. 5寸不锈钢针，选梁丘、血海、足三里、阳陵泉，均直刺；中犊鼻向上斜刺，平补平泻手法。得气后接G6805电针仪，选疏密波，电量以患者能耐受为度，留针1 h，1次/天，10次1个疗程，配合以膝关节屈曲0°～15°范围内控制为主的康复训练。结果显示，52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%。

3、下肢矫形器

4、对于脑卒中患者本体感觉的缺陷，首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复；如果本体感觉丧失，治疗师可加强其功能性步态训练，或利用视觉、听觉等补偿，例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置，当脚接触地面时提示患者，提供强化训练时肌收缩力量的信息。