肿瘤登记报告督导方案

XXX肿瘤登记报告督导方案
一、督导目的
为落实XXX肿瘤随访登记工作要求，了解各县区肿瘤登记报告工作进展情况，进一步规范管理，提高监测数据质量，及时发现和解决肿瘤随访登记工作中存在的问题，提出解决问题的方法，促进肿瘤随访登记工作任务的顺利完成。

二、督导范围
全市各县区。

三、督导对象和方法
1.督导对象
（1）各县区疾控中心
（2）县级以上的医院
（3）社区卫生服务机构（乡镇卫生院和村卫生所）
2.督导方法
采用听取汇报、查看文件、抽查档案资料和各种登记记录、现场调查及座谈等方式。

（1）听取汇报：了解整体情况
（2）查看现有资料、设备：包括文件、培训记录、试卷等。

（3）现场抽查报卡与电子报卡核对：
抽查肿瘤报告卡与网络报告卡相互核对，判断信息的一致性等指标。

四、督导内容
1.肿瘤登记报告组织管理工作（以正式文件或其他书面材料为准）。

（1）县区疾控中心及医疗机构管理组织情况；
（2）相关规章制度建立和执行情况。

包括：实施方案、计划、总结、督导及自查记录。

（3）定期的例会和培训记录。

（4）登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料要求分类并按顺序有专柜管理；
（5）与相关机构协调工作完成情况；
2.肿瘤登记资料的完整性、准确性与可比性。

主要使用如下指标进行评价:
（1）病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例>66%；
（2）仅有死医学证明书比例（DCO%）<15%；
（3）同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比（M/I）在到之间；
（4）其它或未指明部位所占百分比（O&U%）<5%；
（5）趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。

3.肿瘤随访登记数据库资料收集、录入、审核、汇总及上报情况。

4.登记数据库维护:包括数据更正情况和保存情况。

五、督导表格和指标（见附表1～3）
附表1县（区）疾控中心肿瘤随访登记工作督导表
__________县（区）疾控中心
内容结果备注
一、县区基本情况
1、户籍人口数
2、常住人口数
3、乡镇（街道）数
4、县级及以上医疗机构数量
二、组织管理
（一）组织领导查看相关文件
有无肿瘤报告工作领导小组□有□无应由院领导、相关责任科室负责（二）工作管理规章制度查看相关科室文件和记录
1. 例会制度□有□无
2．肿瘤登记报告管理制度□有□无
3．肿瘤信息核实补充制度□有□无
4．档案管理制度□有□无
5．培训工作制度□有□无
6．定期考核评比通报制度□有□无
三、保障机制
1. 有无卫生行政部门肿瘤登记管理相关文件□有□无
2. 是否将该项工作纳入卫生行政年度考核□是□否
3. 肿瘤登记报告人员数量
专职人员个□无从事肿瘤直报工作占总工作量
的80%以上。

兼职人员个□无
4.每个乡镇卫生院是否均有专人负责肿瘤登记报告□是□否如“否”，请列出乡镇卫生院名称
四、报告质量
1. 补漏情况
是否定期与死亡数据核对□是□否查看记录
是否定期开展漏报调查 □是 □否 查看记录
2. 报告完整性 粗发病率(‰)
3. 报告卡的填写质量[1]
查看30份纸质肿瘤登记报告 填卡完整率(%) 填卡准确率(%) 4. 报告质量
录入的准确性: 肿瘤报告卡与数据库的一致性(%)[1]
查看30份纸质肿瘤报告卡，指标的计算见表注[1]。

查看肿瘤登
记数据库。

肿瘤编码不准确的比例(%)
其它或未指明部位所占的比例（%）
同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比（M/I ）
病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例(%) 仅有死医学证明书比例（%） 5．随访情况
是否开展随访 □是 □否 随访频次
随访率（%）
随访到的人数占应随访数的比
五、资料分析、利用与管理
1. 有无年度数据分析报告
□有 □无 2. 肿瘤报告卡的发放有无管理、登记 □有 □无 3. 肿瘤报告卡是否专柜保存 □有 □无 4. 肿瘤数据库是否有备份
□有 □无 六、培训、督导及例会
1. 参加省（市）级业务培训（查培训记录） □是 □否 查看培训督导的记录、
相关资料等
2. 开展对辖区医疗机构的业务培训
培训次数
次，□无 有培训档案（通知、签到表、讲义） □有 □部分 3. 对辖区医疗机构的督导
有无对辖区医疗机构督导 次，□无 4. 有无检查督导总结 □有 □无 督导结果是否反馈
□是 □否
5.例会开展情况次, □无查看例会签到表、会议记录等
注：
[1] 抽查30份纸质肿瘤报告卡，计算以下指标：
◆查看肿瘤报告卡内容必填项目是否填写完整（姓名、性别、年龄、职业、出
生日期、户籍地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡日期等）。

缺任一项，则认为不完整。

填卡完整率（%）=填写完整卡片数/查卡数×100%
◆查看肿瘤报告卡的关键项目是否填写准确（指肿瘤诊断不得为英文缩写或俗
称；诊断有无逻辑错误等）。

错任一项，则认为不准确。

填卡准确率（%）=填写准确卡片数/查卡数×100%
◆所有纸质肿瘤报告卡，与数据库比较，计算关键变量（姓名、性别、年龄、
职业、出生日期、户籍地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡
日期等）的符合率，全部一致的为符合卡片。

录入准确性（%）=报告卡与录入一致数/查卡数×100%
附表2-1 县及以上医疗机构肿瘤登记工作督导表 __________县（区）___________________医疗机构
考核内容
考核结果 方法与备注
一. 组织管理
1. 有无肿瘤报告工作管理班子 □有 □无 管理班子应由院领导、相关责任科室
2. 常规制度是否健全
查看相关文件和资料 1). 例会制度
□有 □无 2）．肿瘤登记报告管理制度 □有 □无 3）．肿瘤信息核实补充制度 □有 □无 4）．档案管理制度 □有 □无 5）．培训工作制度 □有 □无 6）．定期考核评比通报制度 □有 □无
3. 肿瘤登记相关资料
查看相关资料 有无肿瘤登记册（含急诊、门诊、住院、保健□有 □无 有无院内报告卡的发放记录 □有 □无 有无与疾控中心的报告卡交接记录 □有 □无
二. 报告质量 1. 漏报情况
是否定期开展院内肿瘤报告补漏工作 □是 □否 查看记录
2. 院内漏报率(%)
[1]
现场抄取门诊或住院30例肿瘤病例，填写附表3-2，指标的计算见表注[1]。

3. 肿瘤报告卡的填写质量[2]
填卡完整率(%)
查看30份纸质肿瘤报告卡，计算相 填卡准确率(%) 三 培训与督导
1. 是否接受过疾控中心培训
□是 □否 查看培训督导的记录、相关资料等
2. 是否接受过疾控中心的技术指导或督导 □是 □否
3. 内部开展对临床医生的业务培训
培训次数
次，□无 有培训档案（签到表、讲稿）
□有 □部分 □
注：[1] 从住院记录或门急诊病例中抄取30例肿瘤病例，与数据库比较，凡无报告的为漏报，计算医院肿瘤病例漏报率。

附表2-2 县（区）医院肿瘤登记报告情况调查登记表
漏报原因
序号科室类型患者姓名性别年龄诊断诊断日期是否报告
医生未报录入员未录其它1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
调查日期年月日调查员签名＿＿＿＿＿＿- 0 -
附表3 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）肿瘤监测工作督导表
_________卫生院（社区卫生服务中心）
内容结果备注
一. 组织管理查看相关文件和资料
1. 有无肿瘤网络报告工作领导小组□有□无应由院领导、相关责任科室负责
2. 常规制度
例会制度□有□无
肿瘤登记报告管理制度□有□无
档案管理制度□有□无
3. 是否接受过上级部门培训□是□否
4. 是否对村医开展工作培训□是□否
5、有无肿瘤病例登记册□是□否
6. 是否有专人报告□有□无
二. 报告质量
1.报告粗发病率
2. 补漏情况
是否定期开展漏报调查工作（查看记录）□是□否
漏报调查开展的频次
3. 肿瘤报告卡的填报质量[1]
填卡完整率完整率% 查看30份纸质肿瘤报告卡，指标填卡准确率完整率%
的计算见表注[1]。

4．随访情况
是否开展随访□是□否
随访频次
随访率（%）随访到的人数占应随访数的比例三. 资料管理
肿瘤病例登记册保存情况□有□无
查看肿瘤报告卡内容必填项目是否填写完整（姓名、性别、年龄、职业、出生日期、户籍地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡日期等）。

缺任一项，则认为不完整。

填卡完整率（%）＝填写完整卡片数/查卡数×100%
查看肿瘤报告卡的关键项目是否填写准确（指肿瘤诊断不得为英文缩写或俗称；诊断有无逻辑错误等）。

错任一项，则认为不准确。

填卡准确率（%）＝填写准确卡片数/查卡数×100%
所有纸质肿瘤报告卡，与数据库比较，计算关键变量（姓名、性别、年龄、职业、出生日期、户籍
地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡日期等）的符合率，全部一致的为符合卡片。

录入准确性（%）＝报告卡与录入一致数/查卡数×100%。