机械通气之脱机与撤机

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呼吸机撤离失败的危险因素
连续两次及以上自主呼吸试验失败
慢性心衰
拔管后PCO2>45mmHg 除心衰外还存在一个以上其它并存因素
咳嗽无力
拔管时上气道喘鸣
年龄≥65岁
拔管当天APACHEII评分大于12分
在内科、儿科、综合ICU的患者
呼吸衰竭病因为肺炎者
McConville JF, Kress JP. NEJM 2012;367:2233-9
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问题1
以下哪一项是导致撤机延迟的因素？ A.未正确识别患者已具备撤机条件（准备充分的错 误识别） B.过度的通气负荷 C.导致呼衰病因未纠正 D.以上全是
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问题1－推理
以下哪一项是导致撤机延迟的因素？
A.未识别患者已具备撤机条件（准备充分的错误识别） B.过度的通气负荷 C.导致呼衰病因未纠正 D.以上全是
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撤机失败到成功的“代价”
•过早撤机
– 疲劳、需要再插管 – 呼吸道风险损失、呼吸急症
•不必要延长机械通气将增加
– 呼吸机相关并发症的风险 – 机械通气相关性肺损伤的风险 – 镇静需求 – 谵妄的发生/风险 – 费用
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每日脱机试验间期
•纠正负荷/能力失衡中的可逆因素
– 负荷 • 改善结构（水肿、气道） • 代谢需求
– 能力 • 营养/电解质 • 避免毒素（如：麻痹患者） • 提供充足的氧输送到呼吸肌（心输出量、血红蛋白） • 肾上腺功能
*Removal of intrathoracic pressure may precipitate heart failure.
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问题3 基本理论
采用以下哪种方式能最快脱机？ A. 同步间歇机械通气 B. T-管试验 C. 自主呼吸试验 D. 以上没区别
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常规每天SBTs可缩短脱机时间
Girard TD, et.al. Lancet 2008; 371:126 21
ABC：1-年生存率
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Girard TD, et.al. Lancet 2008; 371:126 22
常用ICU脱机流程
McConville JE et al. N Engl J Med 2012;367:2233-9.
MICU Mixed SICU Peds
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医源性呼吸机依赖
•需要额外负荷 – 通气支持不足 – 触发不敏感/无反应 – 气体流速不同步（呼吸机气流不能满足患者需要） – 呼吸周期不同步
–不必要的镇静 – Kollef 等 (1999) 研究证实镇静方案可减少通气时间
问题2
循证医学表明以下哪项为成功撤机最主要的预测指 标？
A. 呼吸频率与潮气量比（f/VT，浅快呼吸指数）
B. 负吸气力 C. CROP 指数 D. 分钟通气量
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问题2
循证医学表明以下哪一项为成功撤机最主要的预测 指标？ A. 呼吸频率与潮气量比 B. 负吸气力 C. CROP 指数 D. 分钟通气量
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唤醒和呼吸控制试验
•配对 镇静中断与SBT •对照组：每日评估，然后进行SBT (CPAP 5 – PSV < 7) •干预组：停用所有镇静与镇痛药，清醒后行SBT •结果
– 不需要机械通气的时间： 14.7 v 11.6 (p = .02) – 减少ICU住院天数、医院住院天数、死亡率
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Kress JP et.al: NKEresJsMJP, e3t a4l.2N:E1JM4270100,;32420:104071-7
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脱机：SBT的影响
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脱机策略：WHEANS NOT
•Wheezes 喘息 •Heart disease 心脏病 •Electrolytes 电解质 •Anxiety, airway problems, alkalosis 焦虑、气道问题、碱中毒 •Neuromuscular disease神经肌肉疾病 •Sepsis, sedation 脓毒症，镇静 •Nutrition (over- and underfeeding)营养（过度喂养和喂养不 足）
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能力Vs负荷
分钟通气量
疼痛、焦虑 脓毒症、死腔 二氧化碳呼出量
阻力
气道，分泌物 支气管痉挛
弹性
肺顺应性 胸部顺应性 内源性PEEP
Load
Capacity
通气驱动
镇静、脑损伤
神经肌肉
脊髓损伤 多发性神经病 过度膨胀 营养不良 电解质
胸壁
连枷胸，疼痛
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需要气道保护
•咽反射存在 •有效咳嗽
– 白卡测试 •吸痰频率 •漏气试验 •警觉度非先决条件
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脱机：心理准备
•了解患者： – 个人资源，动机水平，应对类型 – 通过与患者连续而密切的接触获取上述资料
Ely EW et al. N Engl J Med. 1996;335:1864-1869.
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每天镇静中断
• 128名接受静脉镇静的机械通气患 者
• 干预：每日唤醒 • 机械通气时间: 4.9 vs 7.3 天 (p=.004) • ICU平均住院： 6.4 vs 9.9天(p=.02) • 干预组患者更少需有神经诊断测试
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脱机:SIMV vs PSV
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平衡可能影响脱机成功的因素
McConville JE et al. N Engl J Med 2012;367:2233-9.
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呼吸机支持：撤机标准
•导致呼衰问题的解决/改善 •患者自主呼吸的能力 •血流动力学稳定（极少量的血管加压药）
•PaO2/FiO2 > 150-200; PEEP < 5-8; FiO2 < 0.5; pH > 7.25 •呼吸频率< 30次/分 , Ve < 15 L/min •充足的气体交换
机械通气之脱机与撤机
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目的
•说明导致呼吸机依赖的因素 •列出撤机标准与脱机技术 •讨论自主呼吸试验失败后的操作指南 •描述停机失败的危险因素
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呼吸机依赖
•停止使用神经肌肉阻滞剂与麻醉后仍需要机械通气 大于24小时 •长时间依赖呼吸机（>21天） •原因
– 持续性呼吸负荷/呼吸做功（能力）不匹配 – 医源性
• 机能恢复的错误识别 • 额外负荷 • 不必要的镇静/神经肌肉阻滞
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脱机：ET-管大小对呼吸功的影响
• 最明显的差异在于高气 流率
• ET-管代表正常肺最大的 做功负荷
• 在吸气和呼气时均增加 做功
Shapiro et al ; Crit. Care Med. 1986; 14: 1028-1031
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•机械通气的过渡：
– 简单型：首次SBT即可停机 – 困难型：不超过3次SBT，从首次SBT到脱离呼吸机所需
时间小于7天 – 延迟型：超过3次SBT和/或从首次SBT到停机的时间大于
7天
. Boles J-M, et al. Eur Respir J 2007; 29:1033-56
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•对于东方的患者的程序： – 了解将要发生什么，获知过来自百度文库，能控制负面反应
•精神放松： – 消除获取信息后出现的焦虑和恐惧，放心并支持
•积极态度： – 主动 – 合作
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问题3
采用以下哪种方式能最快脱机？ A. 同步间歇机械通气 B. T-管试验 C. 自主呼吸试验 D. 以上没区别
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SBT失败后做什么？
•寻找和纠正可逆性的因素 •在临床情况持续稳定时每24小时重复行SBT
– 两次之间提供稳定和舒适的通气支持 – 支持力度的非策略性减低将明显减少非机械通气天数 – 持续支持（不更改）直到下次SBT •恰当的呼吸肌负荷 – 避免萎缩、避免疲劳 •同步气流输送以致最佳舒适度
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非计划拔管
% of patients with unplanned extubation 90 who “were right” 80 70 60 50 40 30 20 10
0
50.2% 所有研究 8% 意外 62% 仔细考虑 79% 脱机 27% “充分”支持
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8
拔管失败
17.7 (16.7)
14.1 (14.6) 13.3 (9.2)
6.3 (6.4)
N~34,000 (55 studies)
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•Opiates, obesity 麻醉剂、肥胖 •Thyroid disease甲状腺疾病
Ely EW. Respir Care Clin N Am. 2000;6:303.
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总结：机械通气支持与撤机
•机械通气是支持手段不是治疗措施 •具有较高的医源性并发症产生的潜在风险 •根据患者需求优化呼吸机的使用 •最短的呼吸机安全使用才是最好的 •积极推进呼吸机撤离的方法（早期及反复进行SBT） •权衡患者的呼吸能力与呼吸做功
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再插管/ICU死亡率
Thille AW et al. Curr Opin Crit Care 2013, 19:57–64.
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脱机：SBT反应分类
– SpO2 > 90%
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自主呼吸试验在撤机中的作用
•通气模式（如：呼吸频率），气体交换，血流动力学稳定， 舒适
– 30-120 min – PS适当 5 cm H2O – 最初1～5分钟需要严密监测 •虽然有些“传统”参数（ eg, MV, VC, NIF, P0.1 ）在大多数人 群中具有一定的预测性，但在个体预测中效率差。
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持续机械通气将对膈肌驱动压力产生负面影响
Martin AD, et al. Resp Physiol Neurobiol 2013, 189: 377– 383.
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