小儿间质性肺疾病的分类和诊断程序

小儿间质性肺疾病的分类和诊断程序

首都医科大学附属北京儿童医院内科刘秀云

间质性肺疾病（Interstitial lung Disease ILD）是以影像学弥漫性渗出和气体交换障碍为特点的慢性肺疾病，也称为弥漫性肺实质性疾病（diffuse parenchymal lung diseases DPLD）。病变主要发生在肺泡壁，随着病变发展，发生间质纤维化，乃至蜂窝肺。其病变不仅发生于肺泡间隔、支气管、血管、及末梢气腔隙周围的肺间质，也可涉及肺泡腔和细支气管腔内。此组疾病的病因复杂，病种庞大，已有200多种。小儿并非成人的缩影，其间质性肺疾病与成人的不尽相同。德国的研究调查：每年每百万儿童中有1.32新的弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的病例。大多数在生后第一年内诊断，87%的病例存活[1]。来自英国和爱尔兰的数据估计儿童间质性肺疾病的发生率为每百万0-16岁儿童中有3.6例[2]。近年间质性肺疾病的发病有增加的趋势，本文将重点叙述其分类和诊断方法。

1.小儿间质性肺疾病分类

2002年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）由临床专家、病理专家和放射学专家共同制定了成人的DPLD的新分类，包括：①已知病因的DPLD，如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性（铍、石棉）DPLD或胶原血管病的肺表现等；②特发性间质性肺炎；③肉芽肿性DPLD，如结节病、韦格氏肉芽肿等；④其他少见的DPLD, 如淋巴管肌瘤病、郎格罕细胞组织细胞增多症、嗜酸细胞性肺炎等。并且将特发性间质性肺炎分为七型，包括了淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），并且提出了所有的病例由有经验的临床呼吸科医师、

放射科医师和病理科医师共同讨论完成最后诊断，即临床－影像－病理诊断（CRP诊断）[3]。见表1 。

表1：2002年ATS／ERS的特发性间质性肺炎的分型

过去组织学现在

组织学

CRP 诊断

临床-放射-病理的特点

普通间质性肺炎（UIP）普通间质性肺炎

（UIP）

特发性肺纤维化，也称为

致纤维化性肺泡炎(IPF)

非特性异性间质性肺炎（NISP）非特性异性间质性肺

炎（NISP）

非特性异性间质性肺炎

（NISP）

BOOP机化性肺炎隐原性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎弥漫性肺损害急性间质性肺炎(AIP)

呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎伴间

质性肺炎

脱屑性间质性肺炎(DIP)脱屑性间质性肺炎

(DIP)

脱屑性间质性肺炎(DIP)

LIP LIP LIP

小儿间质性肺疾病的病因与成人不同，小儿间质性疾病中包含一些先天性、代谢性和吸入性的因素。至今没有令人满意的小儿间质性肺疾病的分类，以往分为未知原因和已知原因的两类[4]。欧洲呼吸学会特别课题组基于185例的病例研究，建议分类为①已知原因的DPLP如吸入因素、外源性过敏性肺泡炎。②特发性间质性肺炎如NSIP、DIP、UIP、

DAD、婴儿的慢性肺泡炎（CPI）。③其他形式的间质性肺疾病如淋巴管瘤病、郎格罕细胞组织细胞增多症、肺泡蛋白沉着症、结节病、肺含铁血黄素沉着症等④先天性疾病如DIP、LIP、NSIP、和表面活性物质缺乏的疾病[5]。上述研究分类的特点不是所有的病例均有肺活检，并且特发性肺纤维化的命名仍然存在。2004年Fan LL,等[6]根据成人2002年ATS/ERS提出的新的分类方法,结合儿科的一些特点和发现,将小儿间质性肺疾病分为以下四类：①特发性间质性肺炎包②其他间质性肺疾病如肺泡出血综合征，特发性肺含铁血黄素沉着症，外源性过敏性肺炎，肺泡蛋白沉着症，肺嗜酸细胞浸润，肺淋巴组织的疾病，肺泡微石症，肺血管疾病等。③伴肺浸润的系统疾病如结缔组织疾病、肿瘤、组织细胞增生症、结节病。神经皮肤综合征、其他先天的代谢紊乱。④以及婴儿特有的间质性肺疾病如表面活性物质功能遗传性缺陷，肺的生长和发育障碍、婴儿持续性的呼吸增快等。

Deutsch GH 等[7]报道了1999～2004年北美的11个儿科研究中心的具有肺活检的185例小于2岁的儿童的弥漫性肺疾病分类为：①既往体健患儿发生的疾病：包括感染/感染后、环境因素有关的如过敏性肺泡炎、吸入综合症以及嗜酸细胞性的肺炎；②免疫缺陷病患儿发生的疾病如机会感染、与介入治疗相关的以及原因不明的弥漫性肺泡损伤；③与全身性疾病相关的疾病包括自身免疫性疾病，蓄积性疾病、结节病、郎汉氏组织细胞增生症、恶性肿瘤；④还有一些类似ILD的疾病，如肺血管异常、先心病、静脉畸形等。⑤婴儿特有的肺疾病为分类中占最大比例的是婴儿特有的肺疾病，又可分为以下四种亚类①弥漫性的肺发育障

碍，如先天性肺泡发育不良、肺泡毛细血管发育不良伴肺静脉错位(ACDMPV)；②表面活性物质功能障碍，如表面活性蛋白B基因(SFTPB)、表面活性蛋白C基因(SFTPC)、ATP结合盒转运蛋白基因(ABCA3)突变，组织学特点可为先天性肺泡蛋白沉着症、婴儿的慢性肺泡炎（CPI）、DIP和NSIP；③肺泡简单化(alveolar simplification)导致的肺生长障碍；④未知原因的特殊类型的疾病如神经内分泌细胞过度发育（NEHI）和肺间质糖原累积（PIG）。还有22例不能分型，可能肺组织的标本不足，临床的信息不够和肺的终末病变有关。这个分类法对２-18岁的年龄段的适用性正在研究阶段。

也有文献将小儿间质性肺疾病分为①暴露因素相关的ILD②系统疾病相关的ILD③肺泡结构疾病相关的ILD④婴儿特有的ILD[8]。

目前有关理想的分类方法的争论仍在继续，最近的文献有将儿童间质性肺疾病分为①婴儿特有的间质性肺疾病②原发于肺部的间质性肺疾病包括特发性间质性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症、肺泡微石症等③伴肺浸润得系统疾病④已知原因的ILD如蓄积疾病、吸入综合症、感染后BO，药物诱发的肺疾病、外源性过敏性肺泡炎等。但多数认为成人的DPLD的分类不适合儿童，尤其是年龄小的儿童。

表2 婴儿特有的间质性肺疾病