学生健康状况申报卡(疫情期间)

学生健康状况申报卡

班级：学生姓名：年龄：性别：

身份证号码监护人电话

家庭住址

（1）本人假期动态：（若一直在北京，在①上打勾；若离开北京，填写②）

①本人未出过北京

②曾去往城市：；最后返京时间：

（2）家中常住人口离京情况

离京时间：；去往城市：；返京时间：（3）本人接触史：

★是否接触确诊、疑似病例或从重点疫区回来的人员（若“否”，在①上打勾，若“是”，填写②）

①未接触

②接触人员情况：；接触时间：

★是否接触近期国外返京人员（若“否”，在①上打勾，若“是”，填写②）

①未接触

②接触人员情况：；接触时间：

（4）到今天为止，两周内本人及家人身体情况

（5）关于情况属实的承诺（我们承诺已如实填写健康申报卡，无瞒报、谎报、漏报情况。）

学生签名：

监护人签名：