骨科各部位检查法

6．肩关节稳定试验：弯腰垂臂位或仰卧位，被动向前方推压肱骨头或向后推肱骨头或向下牵拉肱骨头，可试出肩前方不稳，后方不稳或下方不稳。
（二）肘关节
【望诊】观察肘后三角（由鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁组成）的解剖关系，即当屈肘至90?时，三点成等边三角形；当完全伸直时，三点成一直线。还有上臂与前臂的轴线关系，即当前臂伸直于完全旋前位时，上臂与前臂成一直线；当旋后伸直时，则形成10?－15?外翻角，称为提携角。此外，应注意观察桡骨头的形状与位置。
6．Ober试验：右侧卧位，右髋、膝充分屈曲。左膝屈成直角并使髋完全伸直位内收大腿。正常时左膝可触到床面。如不能内收或内收时引起腰椎向左侧凸（向上凸）即为阳性，提示为髂胫束挛缩。
（二） 膝关节
【望诊】观察有无肿胀、股四头肌萎缩、膝内翻或膝外翻以及伸屈畸形等。
【触诊】检查肿胀、压痛、肿块等。常用的检查方法为浮髌试验（如图11），当膝关节内有中等量以上的积液时可呈阳性。
【特殊试验】
1． Patrick试验：也称“4”字试验或髋外展外旋试验。主要检查髋关节的旋转有否受限（如图9）。
2．Thomas 征：也称髋屈曲畸形试验。是通过消除腰前凸而使髋屈曲畸形表现出来（如图10）。
3．Yount征：同上操作，如Thomas 征阳性时，将患髋外展到一定角度时屈曲畸形消失，可以直伸，即为Yount阳性，说明有髂胫束挛缩。
4．Trendelenburg征：也称单腿站立试验。正常人单腿站立时，对侧的臀褶或髂嵴均上提即为阴性，如臀褶或髂嵴下降即为阳性。阳性见于髋关节脱位、股骨颈骨折、臀中肌麻痹。
5．Allis征：仰卧，双髋与膝及踝屈曲并列于床上，观察双膝的高低差，从床头侧可对比两大腿的长度或从床尾可观察小腿的长度差。
【动诊】应分别检查拇指及其它各指，其动作包括屈、伸、外展、内收及对掌（如图6）。
【量诊】根据需要测量各指长度以及测试手的捏力、钩力、夹力和握力，在测量各关节活动度时，应限制上下关节的运动，以避免出现假相，同时各个小关节应逐一检查以免遗漏。
二、下肢
（一） 髋关节
【望诊】首先检查站立姿势和步态，从前、后和侧方双侧对比观察有无肿胀、肌萎缩和畸形，观察下肢长度以及大粗隆高度、臀沟、膝和足的位置。
4．前屈内旋试验：将患肩前屈90?，屈肘90?用力内旋肩，使肩袖病变撞击喙峰韧带，产生肩痛为阳性，见于撞击综合征。
5．Apprehension试验：即惧痛试验。患者放在外展外旋（投掷）位，医生推肱骨头向前与前关节囊相压撞，后者有病变时剧痛，突感无力，不能活动，提示肩关节前方不稳。
（三）腕关节
【望诊】包括观察鼻烟窝（拇长伸肌腱、拇短伸肌腱与拇长展肌之间的凹陷），尺骨茎突和桡骨茎突以及尺偏或桡偏的情况。如舟状骨病损可致鼻烟窝消失；腕三角纤维软骨病损可使下尺桡关节松动，尺骨茎突向背侧半脱位。正常腕关节功能位为20?－25?背伸和15?尺偏。
【触诊】检查桡骨茎突、尺骨茎突、鼻烟窝有无触压痛及下尺桡关节的稳定性。
2．Speeds征和Yergason征：即肱二头肌长腱阻抗试验。前者为前臂旋后，前屈肩90?，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；后者为屈肘90?，阻抗屈肘时肩痛为阳性。提示肱二头肌腱鞘炎。
3．Impingement征：即前屈上举征。医生以手下压患侧肩胛骨并于中立位前举、上举，肩袖的大结节附着点撞击肩峰的前缘，肩痛为阳性，见于撞击综合征。
【动诊】严格地说，膝关节不单纯是屈戌关节，而是在屈曲过程中伴有旋转活动，并向后移动，故在股骨髁内的即刻旋转中心也随之而变化，因此膝关节的活动有着复杂的动力变化。但临床上活动度检查主要是为伸屈运动（如图12）。还有关节稳定性的检查，包括：?侧方应力试验：先将膝置于完全伸直位，然后屈至30?位，别作膝的被动外翻和内翻检查，与健侧对比。若超出正常外翻或内翻范围，则为阳性。例如外翻应力试验阳性者，则称内侧直向不稳定，反之则称外侧直向不稳定。?抽屉试验：在旋转中和位、外旋15?和内旋30?三个体位上分别进行检查，将检查结果与侧方应力试验结果综合分析。在膝关节中立位时，前或后抽屉试验阳性者，则称前或后直向不稳定。若将膝置于屈曲15?位进行试验，则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤，称 Lachman试验。?轴移试验：本试验主要是用来检查患膝有无一种突然错动的主观感觉。此感觉常出现于步行中，当患膝屈至30?位时，既疼痛，又感极不安全。检查时，屈膝30?，膝可前后错动并有疼痛者，即为阳性。这主要是由胫骨外髁突然向前错位，而股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡所致。在伸膝过程中，又可出现股骨外髁突然复位的体征。?旋转试验：将膝分别置于90?、45?和0?位，作内、外旋活动，与健侧对比。如一侧旋转范围增加，并不意味旋转不稳定，而只表明某组织韧带的断裂或松弛。此外，如疑有半月板损伤，可作下列检查：?过伸试验：遇有破裂，或游离软骨片卡于关节内，膝过伸时将引起剧痛。?过屈试验：特别是后角破裂，膝关节过屈将引起剧痛。?研磨试验：病人俯卧、膝屈至90?，在加压的情况下，研磨（即旋转）膝关节，破裂的半月板可引起疼痛。?回旋挤压试验（McMurray征）：伤员仰卧，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外旋内展，或内旋内收，在保持这应力位下，逐渐伸直（如图13）。在伸直过程中，如能听到或感到“咔嗒”声，即为半月板破裂，按响声和疼痛出现的部位，可推断破裂的位置。
【触诊】检查压痛、叩痛（直接和间接）以及肿胀和肌痉挛。
【动诊】检查屈、伸、外展、内收、外旋、内旋情况（如图7）。在检查外展、内收、外旋和内旋时，应保持骨盆稳定，以消除腰椎的代偿活动。
【量诊】除了测量下肢的长度和周径外，还有以下特殊的髋关节测量方法，包括Shoemaker髂转线、Nélaton髂坐线和Bryant三角（如图8），两侧对比。
【特殊试验】
1．Mills试验：即前臂伸肌牵拉试验。肘关节伸直，前臂旋前，手握拳掌屈，此时伸腕肌，伸指总肌紧张，若引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性，表示患有网球肘。
2．Cozen试验：即前臂伸肌张力试验。检查者托住患者上肢，一手用力按手背，患臂伸直，前臂旋前、握拳，并用力背伸腕关节以对抗检查者手背的压力，产生肱骨外上髁痛者为阳性，表示患有网球肘。此法比上法更进一步使伸肌紧张，轻症者也能查出来。
5．骶髂关节扭转试验（Gaenslen征）：仰卧，病人双手抱住健侧髋、膝，使之屈曲，患侧大腿垂于床缘外，检查者一手按住健膝，一手压患膝，使大腿后伸扭转骶髂关节，骶髂关节痛者为阳性（如图20）。
6．骨盆分离或挤压试验：患者仰卧，检查者双手将两侧髂棘用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环骨折。
（四）手部
【望诊】观察整个手的外形，有无肿胀、萎缩以及各种畸形。手的休息位如握笔姿势，越向小指，指尖越指向手掌中心，拇指末端指腹触及示指末节的桡侧。握拳时，手背的各掌指关节面组成弧形，最高点为第三掌指关节，如弧形消失或变形，则可能有腕骨或掌骨的病损。
【触诊】检查有无压痛及轴向叩击痛。
【动诊】正常情况下肩关节运动是一种联合运动，但当某一关节僵直时，其它关节常能代偿，因而要注意鉴别。检查肩关节活动，应按六种方式进行（如图2）。
【量诊】与上述检查同时进行。当肩关节脱位时，肩峰至肱骨外上髁的距离将缩短。
【特殊试验】
1．Dugas征：患者能用手摸到对侧肩部，且肘部能够贴到胸壁为阴性；若不能为阳性，表明肩关节有脱位。
【触诊】逐节触摸、按压或叩击棘突、椎旁（横突、软组织等）、骶髂关节，观察有无包块、压痛、深压痛、痉挛等。
【动诊】主要检查颈椎和腰椎的活动度，包括前屈、后伸、侧屈和旋转（如图16）。
【量诊】测量颈部长度（头部中立位，頦至胸骨颈静脉切迹的距离）；测量胸椎长度（C7至T12棘突之间的距离），动态观察时前屈比后伸增加4－6cm ;测量C7－S1距离，正常前屈时长度可增加15 cm。
【触诊】除了压痛等一般检查外，还应检查足背动脉的搏动，以了解足和下肢的血液循环状态。
【动诊】包括背屈、跖屈、内翻、外翻检查（如图14、15）。
【量诊】主要测量内外踝间距、足长度，两侧对比。
三、脊柱
【望诊】站立位从正面、后面和侧面观察躯干的皮肤情况、脊柱的生理弧度（颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸）、对称性（双肩、骨盆、中垂线）、各种畸形以及肌肉痉挛等。
【动诊】检查伸屈、侧偏运动（如图4）。也可用力对合手法比较两腕的活动度（如图P5）。
【量诊】桡骨茎突比尺骨茎突低1. 5cm，其连线与第三掌骨垂直的轴线呈10?－15?角。桡骨纵轴与第一掌骨纵轴平行，因而形成了正常的腕尺偏。
【特殊检查】Finkelstein征：即握拳尺偏试验。使患者手先屈拇指对掌并握拳，检查者将患者已握拳的手向尺侧倾斜，若桡骨茎突处出现剧痛，是为阳性，表示患有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎（De Quervain’s病）。
3．拾物试验：对于儿童，在地上放一玩具，嘱其去拣拾。如骶棘肌有痉挛，则出现阳性，即病儿不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、直背，小心翼翼，一手撑在膝上作为支持，蹲下去拣（如图18）。
4．斜扳试验：仰卧，充分屈曲病侧髋、膝，检查者一手按住病侧肩部，一手按住病侧膝的外侧，向健侧推去，如出现疼痛则为阳性，表示骶髂关节有病变（如图19）。
【触诊】对于软组织较丰厚或肘关节肿胀的患可在肱骨外上髁下方触及桡骨头的活动。
【动诊】肘关节活动的检查包括屈伸和旋转（如图3）。
【量诊】与动诊同时进行，包括上述动作幅度的测量与外翻角（提携角）的测量。
【特殊试验】
1．弯腰试验：患者双臂伸直对掌自然下垂、低头弯腰，检查者从患者头侧切线位观察背部，如有脊柱侧凸畸形则出现阳性，即一侧隆起（剃刀背）。
2．髋关节过伸试验：俯卧，检查者一手压住骶部，一手将病侧膝关节屈至90?，握住踝部，向上提起，使髋过伸，此时骶髂关节也出现扭动，如出现疼痛则为阳性，提示存在髋关节或骶髂关节病变（如图17）。