卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表3
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：和县历阳镇城南社区卫生服务中心填表时间：2012年03月25日填表人：陈德军
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：和县历阳镇城南社区卫生服务中心填表时间：2012年03月25日填表人：陈德军
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共卫生开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督报表
2014.12.11
卢炳明
7
2014.12.07
医疗卫生
（东王文社区卫生室）
结合月度卫生室考核，对该卫生室进行督导检查，重点为医疗垃圾废物处理及记录、处方合格率以及卫生监督协管工作应进行的巡查等，并对发现问题予以指明，限期整改。
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：纯化中心卫生院2014年12月
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
1
2014.12.06
医疗卫生
（纯中社区卫生室）
结合月度卫生室考核，对该卫生室进行督导检查，重点为医疗垃圾废物处理及记录、处方合格率以及卫生监督协管工作应进行的巡查等，并对发现问题予以指明，限期整改。
2014.12.11
卢炳明
5
2014.12.06
医疗卫生
（常家社区卫生室）
结合月度卫生室考核，对该卫生室进行督导检查，重点为医疗垃圾废物处理及记录、处方合格率以及卫生监督协管工作应进行的巡查等，并对发现问题予以指明，限期整改。
2014.12.11
卢炳明
6
2014.12.07
医疗卫生
（止河社区卫生室）
2014.12.11
卢炳明
2
2014.12.06
医疗卫生
（许楼社区卫生室）
结合月度卫生室考核，对该卫生室进行督导检查，重点为医疗垃圾废物处理及记录、处方合格率以及卫生监督协管工作应进行的巡查等，并对发现问题予以指明，限期整改。
2014.12.11
卫生监督协管各种表格模板
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。
打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表卫生监督对象基本情况调查汇总表。
卫生监督协管信息报告登记表1
性别
年龄
身份
证号
工作
单位
工种
可 疑
职业病
名 称
工作
单位
电话
患者
电话
接报方单位、接报人姓名、电话
报
告
人
报 告
日 期
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间：
地点：
形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
宣传品发放种类及数量:
宣传主题：
宣传小结：
宣传活动评价：
负责人(签字): 填表时间: 年 月 日
存档材料附后:书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料
②信息内容:注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
ﻬ
卫生监督协管巡查登记表
机构名称
年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查,填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
可疑职业病患者登记与报告记录表
卫生监督协管信息报告登记表1
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期:
ﻩห้องสมุดไป่ตู้
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
卫生监督协管各种表格正式版
卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9.未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
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注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
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注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
精选word范本！
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
精选word范本！。
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卫生监督协管信息报告登记表
注：信息类别：一项填写非法行医
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：
1
卫生监督协管巡查登记表
注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站
2
非法行医查处情况反馈单
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；
3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
3
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表
4
注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。
打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章）：
5
填表人：填表日期：年月日
黑诊所曝光表(第季度)
区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日
6
卫生监督协管信息报告登记表
区（县、市）监督站：（公章）年月日
7
注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。
填表人：单核人：联系电话：单位负责人：
卫生监督协管工作巡查月报表
区（县、市）监督站：（公章）年月日
8
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：
卫生监督查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：
9
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；
3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
违法经营单位曝光表（第季度）
区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日
10
填表人：联系电话：审核人：填表日期：
经营单位基本情况登记表
区（县、市）
11
卫生监督对象基本情况调查汇总表
12
13。