脑出血讲课课件

• 出血×层面数（cm）
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脑出血急诊诊断及病因评估
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血肿继续扩大的危险因素
基础病变
明显高血压 糖尿病 急骤过度脱水治疗
年龄较轻
肝病 病前服用阿司匹林或
病变部位较深： 饮酒 其他抗血小板药
丘脑 壳核
凝 异血 常、肝血肾肿功不能规则
– 不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床 试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C 级证据)。
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(二) 血压控制推荐意见
• : (尚不充分的证据) – 急性期收缩压>180mmHg或舒张压 >100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物 (Ⅲ级推荐，C级证据)； – 目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证 据)； – 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全 的(Ⅱ级推荐，B级证据)。
自发 性 非 外 伤 性 脑 出 血 (intracerebral hemorrhage)，
ICH
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脑血管病 我国城乡居民的第二大死亡原因[1]
我国死 亡约 150万/ 年
我国每 年新发 病约 200万 人
存活患
病人数 约600 －700 万
约
3/4 患者不 同程度 丧失劳 动能力
出血性 脑血管 病约占 30％
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： 颅高压推荐意见
– 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级 推荐，B级证据)；过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压
达到30～35 mm Hg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在 通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降， 提示预后较差。
– 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引 流(Ⅰ级推荐，B级证据)；
• （一 ）颅高压推荐意见：
– 如抬高床头、抬高床头 床头抬高30°可增加颈静脉回流
和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向
一侧。镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)； – 可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证
据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大 剂量白蛋白，但不建议长期使用(Ⅱ级推荐， B级证据) ；
• 然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床 转归。 同样，尚未在 ICH患者中对治疗性低温进行过系 统的研究。
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发热
• 治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的一 种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究。体温 降至32～34℃对降低顽固性高颅压是有效的，但 是长时间低体温（24～48 h）会使并发症的发生 率升高，如肺部感染、血液凝固及电解质紊乱等
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血肿扩大及血肿周围水肿
脑出血前 4h
14h 28h 73h
7d
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脑出血急诊诊断及病因评估
• 包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊 断与治疗。
一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽 快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
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脑出血急诊诊断及病因评估
二、急诊室诊断及处理推荐意见： • 疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必 要时MRI检查(Ⅰ级推荐，A级证据)； • 建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收 入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级
推荐，A级证据)。
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脑出血急诊诊断及病因评估
三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小时 内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损， 死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A
B级证据)；
– 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； – 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病
情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； – 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。
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脑出血急诊诊断及病因评估
• 出血量的估算：
– 根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式， 方法如下：
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（五）发 热
• 发热可使预后不良。基底节和脑叶出血患 者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。 对发病72 h后存活的入院患者调查发现，发 热的持续时间与预后相关，是独立的预测 因素。
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发热
• 关于脑内出血患者应用低温疗法的保护机制，大 鼠实验研究表明低温麻醉可明显减轻凝血酶诱导 的水肿。此模型表明，通过低体温抑制血脑屏障 的破坏和炎症反应使脑水肿减轻。
脑干
血压过高 >200/120mmHg
血糖 ＞ 7血.8管m畸m形ol、动脉瘤
破入脑室，内引流者
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血肿扩大
• 发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于 12小时内
• 判定标准 V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4
(V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)
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急性脑出血治疗推荐意见
1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.
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中国急性脑出血诊 治指南2011
2012-10-25
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首先
• 颅内出血是严重的疾病 • 早期、积极干预可改善其结局 • 指南提供了颅内出血病人管理的决策框架
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早期血肿扩大
超早期 151 min 232 min 308 min
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（三） 血糖推荐意见
• 监测血糖，控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐，C
级证据)。
• 值4．44～6．11mmol／L， ICH患者的最佳血 糖管理方案和 目 标值尚未确定。
• 但应避免低血糖。
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（四）上消化道出血
• 使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药 物治疗。如果上述措施无效，有条件的医 院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管 介入治疗。?
级证据)；
尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一 般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查 (Ⅰ级推荐，D级证据)。
其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影 像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据).
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脑出血急诊诊断及病因评估
三、急性期诊断推荐意见： – CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的 高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)； – 如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜 在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强 MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，