上海安全监理表式

附录安全监理基本表式

a类表（施工单位用表）

D-a1 施工总包单位资格报审表

D-a2 施工分包单位资格报审表

D-a3 施工单位特种作业人员报审表

D-a4 施工组织设计（方案）报审表

D-a5 危险性较大工程确认报审表

D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表

D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表

D-a10 备案登记表

D-a11 监理工程师通知回复单

D-a12 工程复工报审表

b类表（监理单位外发用表）

D-b1 监理工作联系单

D-b2 监理工程师通知单

D-b3 工程暂停令

D-b4 安全监理工作月报

c类表（监理单位检查用表）

D-c1 安全监理巡视检查记录

D-c2 危险性较大工程巡视检查记录

D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录

D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录

D-a1

施工总包单位资格报审表

工程名称编号

致（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

项目经理姓名专职安全生产管

理人员姓名

岗位证书安全生产考核合格证书编号

附：①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

⑤其他：

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

安全监理人员

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2

施工分包单位资格报审表

工程名称编号

致（监理单位）

经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。

分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

项目经理姓名专职安全生产

管理人员姓名

岗位证书安全生产考核合格证书编号

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

安全监理人员

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

施工单位特种作业人员报审表

工程名称编号

致（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名工种操作证号有效期限工作单位

附：①特种作业操作证份

②特种作业人员身份证份

施工单位

项目经理

日期

审核意见：

项目监理机构

安全监理人员

日期

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

施工组织设计（方案）报审表

工程名称编号

致（监理单位）

我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表□

施工组织设计修改审批表□

②施工组织设计中的安全技术措施□

专项施工方案□

应急救援预案□

③专家组论证审查报告□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

专业工程师

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

危险性较大工程确认报审表

工程名称编号

致（监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称工程规模/数量部位

计划施工

日期是否需要专家组论证审查

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

安全监理人员

日期

大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称编号

致（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械和自升

工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁式架设设施名称/型号

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

安全监理人员

日期