甲状腺癌的规范化治疗
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甲状腺癌的规范化诊治
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CONTENTS
1
定义
2
临床表现
诊断
4
治疗
T
KNOWLEDGMENT
5
随访
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1
定义
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背景
2011年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位
2012年中国癌症中心年报显示 甲状腺癌上升至城市人群恶性肿瘤第4位 2013年北京：甲状腺癌患病率10年间增长了393.4%
未分化癌症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸 困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。容易发生 远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵犯症状。
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3
诊断
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1
病史
2
临床表现
3
辅助检查
病史：重点关注性别、甲癌家族史、头部放射性治疗史或接触史
不同类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
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2
临床表现
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分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发现。 疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气紧、吞咽 困难等。
PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移(lymph node metastasis,LNM)， 首次就诊时约40%患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证实 亦有高达50-60%的淋巴结转移。
分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）
滤泡状癌，9%
Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.
乳头状癌，85-90%
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病理分类
1、乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 约占成人甲状腺癌总数的80%左右，而儿童甲状腺 癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，较早 出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。
3、髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素 (calcitonin Ctn)。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。MTC可分为散发型（约70 ％～80％）和遗传型 （约25％），与RET基因突变相关。
4、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma ATC）少见，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且 约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差， 平均存活3-6个月，一年存活率仅20%。
2、滤泡状癌(folliຫໍສະໝຸດ Baiduular thyroid carcinoma FTC) 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快， 属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺，骨。 预后不如乳头状癌。 FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。
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主要辅助检查
辅助检查项目
甲状腺功能
临床意义
判断有无甲状腺功能异常 TSH水平升高，DTC风险增加
颈部超声
最主要辅助检查，协助术前分期
FNAB
协助诊断结节性质，帮助确定恰当的手术方案
核素显像
可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断
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彩超评估的诊断意义
《2009版指南》的可疑征象包括：微钙化、低回声、血流信号增多、边缘浸润、 结节纵横比>1。
《2015版指南》明确指出了高度怀疑恶性，结节特异性最高的3个特征，即微钙 化、边缘不规则及纵横比>1。
阳性预测率：75%（50%～96%）
彩超的特异性为：＞90%
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超声恶性风险分层
高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结 节小于1 cm时，应密切随访，不主张行积极行FNA； 中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性； 低度可疑恶性(恶性风险5%～10%) ，当结节大于1.5 cm时可行FNA（弱推荐），15%～20%的甲状腺 癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌； 极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0 cm可行FNA（弱推荐）； 良性结节主 要 为 囊 性 结 节 ， 不 需 要 行FNA,＞4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。
P.S 如果1个结节做过２次FNA，２次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监 测(强烈推荐，中等质量证据)。
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TNM分期
T
N
M
T1 肿瘤直径≤2 cm N0
M0 T2 原发肿瘤直径为2~4 cm
T3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限 在甲状腺内或有任何大小伴有最小 程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状 肌或甲状腺周围软组织）
N1a 肿瘤转移至VI 区(气管前、气 管旁和喉前淋巴结)
T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并
颈部淋巴结转移转移途径如下 ：由原发灶到中央区淋巴结，然后到侧颈淋巴结。 各区域淋巴结转移概率分别为：Ⅵ 78．8％、Ⅳ区72．9％、Ⅲ区60．2％、II 区43．8％、V B区16．9％
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甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人 可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家 族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。
Raghunandan Vk, Marlon. G, et. al. the Scientific World Journal ,2013; 2013(3):42513 Aschebrook-Kilfoy B, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2013;22(7):1精25品2P-5P9T .
2015,《CA:A Cancer Journal for Clinjicians》
组织起源及分类
甲状腺癌：是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起 源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅髓样癌起源于滤泡 旁细胞。 甲状腺癌根据组织学可以分类为两大类：分化型 和未分化型。
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90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）
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定义
2
临床表现
诊断
4
治疗
T
KNOWLEDGMENT
5
随访
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1
定义
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背景
2011年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位
2012年中国癌症中心年报显示 甲状腺癌上升至城市人群恶性肿瘤第4位 2013年北京：甲状腺癌患病率10年间增长了393.4%
未分化癌症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸 困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。容易发生 远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵犯症状。
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3
诊断
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1
病史
2
临床表现
3
辅助检查
病史：重点关注性别、甲癌家族史、头部放射性治疗史或接触史
不同类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
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2
临床表现
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分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发现。 疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气紧、吞咽 困难等。
PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移(lymph node metastasis,LNM)， 首次就诊时约40%患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证实 亦有高达50-60%的淋巴结转移。
分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）
滤泡状癌，9%
Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.
乳头状癌，85-90%
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病理分类
1、乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 约占成人甲状腺癌总数的80%左右，而儿童甲状腺 癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，较早 出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。
3、髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素 (calcitonin Ctn)。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。MTC可分为散发型（约70 ％～80％）和遗传型 （约25％），与RET基因突变相关。
4、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma ATC）少见，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且 约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差， 平均存活3-6个月，一年存活率仅20%。
2、滤泡状癌(folliຫໍສະໝຸດ Baiduular thyroid carcinoma FTC) 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快， 属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺，骨。 预后不如乳头状癌。 FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。
精品PPT
主要辅助检查
辅助检查项目
甲状腺功能
临床意义
判断有无甲状腺功能异常 TSH水平升高，DTC风险增加
颈部超声
最主要辅助检查，协助术前分期
FNAB
协助诊断结节性质，帮助确定恰当的手术方案
核素显像
可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断
精品PPT
彩超评估的诊断意义
《2009版指南》的可疑征象包括：微钙化、低回声、血流信号增多、边缘浸润、 结节纵横比>1。
《2015版指南》明确指出了高度怀疑恶性，结节特异性最高的3个特征，即微钙 化、边缘不规则及纵横比>1。
阳性预测率：75%（50%～96%）
彩超的特异性为：＞90%
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超声恶性风险分层
高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结 节小于1 cm时，应密切随访，不主张行积极行FNA； 中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)，当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性； 低度可疑恶性(恶性风险5%～10%) ，当结节大于1.5 cm时可行FNA（弱推荐），15%～20%的甲状腺 癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌； 极低度可疑恶性（恶性风险小于3%），此类结节大于2.0 cm可行FNA（弱推荐）； 良性结节主 要 为 囊 性 结 节 ， 不 需 要 行FNA,＞4cm或者出现压迫症状时可行手术治疗。
P.S 如果1个结节做过２次FNA，２次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监 测(强烈推荐，中等质量证据)。
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TNM分期
T
N
M
T1 肿瘤直径≤2 cm N0
M0 T2 原发肿瘤直径为2~4 cm
T3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限 在甲状腺内或有任何大小伴有最小 程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状 肌或甲状腺周围软组织）
N1a 肿瘤转移至VI 区(气管前、气 管旁和喉前淋巴结)
T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并
颈部淋巴结转移转移途径如下 ：由原发灶到中央区淋巴结，然后到侧颈淋巴结。 各区域淋巴结转移概率分别为：Ⅵ 78．8％、Ⅳ区72．9％、Ⅲ区60．2％、II 区43．8％、V B区16．9％
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甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人 可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家 族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。
Raghunandan Vk, Marlon. G, et. al. the Scientific World Journal ,2013; 2013(3):42513 Aschebrook-Kilfoy B, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2013;22(7):1精25品2P-5P9T .
2015,《CA:A Cancer Journal for Clinjicians》
组织起源及分类
甲状腺癌：是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起 源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅髓样癌起源于滤泡 旁细胞。 甲状腺癌根据组织学可以分类为两大类：分化型 和未分化型。
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90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）