儿童中枢神经系统病毒性感染的诊断与治疗
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1 病原学及流行病学 CNS病毒性感染是世界各国儿童神经系统感染和死
亡的主要原因之一 [127 ] 。虽然疫苗接种能够预防许多病 毒引起的神经系统严重疾病 (如脊髓灰质炎 、麻疹脑炎 、 腮腺炎脑膜脑炎及乙型脑炎等 ) ,仍有许多其他病毒感染 对发育期和成熟的 CNS的结构与功能造成严重危害 。近 期研究结果显示 ,引起 CNS感染的病毒主要包括肠道病 毒属的柯萨奇病毒 、埃可病毒 、肠道病毒 71 型等 ;疱疹病 毒属的单纯疱疹病毒 、人类疱疹病毒 、巨细胞病毒 、EB 病 毒 、水痘病毒等 ;黄病毒属的乙脑病毒 、西尼罗病毒 、风疹 病毒 、圣路易斯脑炎病毒等 ; 副黏病毒科的腮腺炎病毒 、
in immunocompetent adults[ J ]. J Infect, 1999, 39 ( 1) : 1 - 15. [ 9 ] Bottcher T, Gerber J, W ellmer A , et a l. R ifamp in reduces p roduction of
reactive oxygen species of cerebrosp inal fluid phagocytes and hippocam2 pal neuronal apop tosis in experimental strep tococcus pneumoniae menin2 gitis[ J ]. J Infect D is, 2000, 181 ( 6) : 2095 - 2098. [ 10 ] Pickard JD , Czosnyka M. Raised intracranial p ressure[M ]. 3rd ed. L on2 don: BM J Publishing Group, 2000: 173 - 218. [ 11 ] Greenwood BM. Corticosteroids for acute bacterial meningitis[ J ]. N ew
CHEN Z ong - bo (Department of Pediatric Medicine, the Affiliated Hosp ital of Medical College, Q ingdao University, Q ingdao 266003, China)
摘要 : 儿童中枢神经系统病毒性感染临床常见 ,临床表现和脑脊液检查是主要的诊断依据 。通常病毒分离技术难以从血液或 脑脊液中检测到病毒 ,而对脑脊液中病毒核酸的聚合酶链反应检查已成为常用的诊断方法 。肠道病毒是引起小儿中枢神经系统感 染第一位的病原体 ,单纯疱疹病毒所致者虽然较肠道病毒发生率低 ,但多以脑炎发病 ,有较高的致残率和病死率 。MR I和 CT提供 了较好的技术手段 ,有时可提供重要的诊断依据 。脑电图作为一种非特异性的检测手段 ,对急性期患儿的预后有预测价值 。中枢神 经系统病毒性感染目前缺乏特异 、高效的抗病毒药物 ,主要以对症治疗为主 。病毒性脑膜炎和轻型脑炎预后良好 ,重型脑炎的预后 与就诊时间 、早期诊断 、合理及时的治疗有关 。
© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
第 23卷第 10期 2008年 5月 J A ppl C lin P edia tr, V o l. 23 N o. 10, M ay. 2008
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第 23卷第 10期 2008年 5月 J A ppl C lin P edia tr, V o l. 23 N o. 10, M ay. 2008
sign, B rudzinski′s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis[ J ]. C lin Infect D is, 2002, 35 ( 1) : 46 - 52. [ 5 ] Graham AK,Murdoch DR. A ssociation between cerebrosp inal fluid p leo2 cytosis and enteroviral meningitis [ J ]. J C lin M icrobiol, 2005, 43 ( 3 ) : 1491. [ 6 ] Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, B radley JS. Lumbar punclure in pediatric bacterial meningitis: Defining the time inteval for recovery of cerebrosp i2 nal fluid pathogens after parenteral antibiotic p retreatment [ J ]. Ped ia2 trics, 2001, 108 ( 5) : 1169 - 1174. [ 7 ] E I Bashir H, Laundy M , Booy R. D iagnosis and treatment of bacterial meningitis[ J ]. A rch D is Ch ild, 2003, 88 ( 7) : 615 - 620. [ 8 ] Begg N , Cartwright KA , Cohen J, et a l. Consensus statement on diagno2 sis, investigation, treatment and p revention of acute bacterial meningitis
2 临床表现 CNS病毒性感染包括病毒性脑炎和病毒性脑膜炎 。
病毒性脑膜炎是指病毒侵袭所致的脑膜炎性反应 ,主要 特征是脑膜刺激症状和脑脊液细胞数增加 ,主要临床表 现为发热 、头痛 、呕吐和颈项强直 ,较大儿童可诉有乏力 、 畏光 、肌痛等 ,婴幼儿常伴腹泻和皮疹 。部分病例可伴轻 微脑实质受累而表现出不同程度的意识障碍 ,如烦躁 、激 惹 、嗜睡等 。一般不出现严重脑实质损害的症状如昏迷 、 瘫痪 、惊厥持续状态等 。病程一般为数日至 2 周 ,预后大 多良好 ,多数患者急性期过后完全恢复 ,但有些患者在随 后的几周可仍有头晕 、乏力 、间歇性头痛等症状 ,个别甚 至持续数月或数年 。急性期的积极治疗和 2 周内注意休 息对上述症状的消除很有利 。作者曾对 155 例肠道病毒 脑膜炎患儿进行临床分析 ,发现 < 5 岁发病率高 ,不同年 龄患儿临床表现也不完全一致 , < 5岁患儿发热的发生率 为 93. 27% , > 5岁患儿的发生率为 74. 51% ; > 5 岁患儿 94. 12%有头痛 , < 5岁者 86. 1%表现为烦躁和激惹 ; < 5岁 呕吐的发生率为 46. 15% , > 5 岁为 29. 41% ; < 5 岁腹泻 的发生率为 15. 38% , > 5岁为 3. 92% ; > 5岁患儿还有其 他表现 :畏光 41. 18% ,疲劳 28. 57% ,肌痛 13. 73% [3 ] 。
麻疹病毒 、尼帕病毒等 ; 正黏病毒科流感病毒等 ; 腺病毒 科腺病毒 ; 弹状病毒科狂犬病毒 ; 呼肠弧病毒科轮状病 毒 。 [ 223, 629 ]
核酸扩增技术的推广使人们对与病毒有关的 CNS感 染有了更加广泛深入的了解 。研究表明 ,肠道病毒是引 起小儿 CNS感染第一位的病原体 ,单纯疱疹病毒所致者 虽然较肠道病毒发生率低 ,但多以脑炎发病 ,有较高致残 率和病死率 [223, 529 ] 。作者的实验结果显示 ,山东和武汉地 区肠道病毒脑膜炎占无菌性脑膜炎的 80%左右 ,肠道病 毒脑炎占全年发生率的 20%左右 ,占 5 - 10 月份的 30% 左右 ;大多数肠道病毒血清型可引起 CNS感染 ,多呈散在 发生 ,某些血清型可引起局部暴发流行 ,血清型与临床损 害缺乏明确的对应关系 ; 河北地区 178 例病毒性脑炎患 儿中 133 例 ( 74. 7% ) 脑脊液病毒检测阳性 , 肠道病 毒 69例 ,占 38. 7% ( 69 /178 例 ) [2 ] ,单纯疱疹病毒 44 例 ,占 24. 7% ( 44 /178例 ) ;辽宁地区 51 例病毒性脑炎患者脑脊 液中病毒检出阳性者 21例 ,最多的是肠道病毒 ( 11 例 ) , 其次是单纯疱疹病毒 ( 5 例 ) [2 ] 。美国疾病控制中心统 计 , 肠 道病 毒 性脑 膜炎 占 无菌 性脑 膜 炎总 数 的 85% , 10% ～20%的病毒性脑炎是由肠道病毒引起 ; 其他国家 缺乏系统的有效报告 ,但许多研究显示 ,肠道病毒是病毒 性脑膜炎最主要的病原体 ,而单纯疱疹病毒 Ⅰ型是病毒
(本文编辑 :周二强 )
儿童中枢神经系统病毒性感染的诊断与治疗
陈 宗 波
(青岛大学医学院附属医院 儿内科 ,山东 青岛 266003)
D iagnosis and Trea tm en t of Cen tra l Nervous System V iruses Infection in Ch ildren
病毒性脑炎是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎 性反应 ,有时病毒感染不仅累及脑实质也同时累及脑膜 , 当脑膜及脑 实 质 受 累 症 状 明 显 时 又 称 为 病 毒 性 脑 膜 脑 炎 。大多数病毒引起的脑炎为急性起病 ,损伤程度则因 病毒种类 、机体免疫状态及感染条件而异 。肠道病毒引 起的 CNS感染主要是脑膜炎 ,但实验证实有 10% ～20% 的脑炎是由肠道病毒引起的 ,病情轻者多见 ,但也有脑实 质的局灶性或弥散性损害而导致患儿持续惊厥 、严重意 识障碍 、行为异常 、局灶性神经体征的报道 。单纯疱疹病 毒是病毒性脑炎的常见原因之一 ,占全部脑炎的 10% ～ 20% ,多数患儿病情危重 、病死率高 、后遗症严重 。单纯 疱疹病毒侵犯神经系统造成的病变有以下特点 : ( 1)原发 性或体内病毒再激活引起的感染均可造成单纯疱疹病毒 性脑炎 ,但以后者较多见 ,约占 70% ,而 30%是由于病毒 的原发感染引起 。 ( 2)单纯疱疹病毒性脑炎病变最严重 的部位是颞叶 ,以出血坏死性病灶为特征 ; ( 3)具有神经 系统亲嗜性 ,激活的病毒可特异性地进入轴索并沿轴索
收稿日期 : 2008 - 03 - 25。 作者简介 : 陈宗波 ,女 ,主任医师 ,教授 ,博士生导师 ,中华医学会儿科学分 会感染学组委员 ,中华医学会青岛市儿科分会副主任委员 ,全国儿童临床 病毒协作组成员 ,山东省卫生系统杰出学科带头人 ,青岛市专业技术拔尖 人才 ,完成科研课题 4项 ,发表论文 40余篇 ,获得山东省科技进步二等奖 和青岛市科技进步二等奖各 1项 ,研究方向为中枢神经系统疾病 。
Fra Baidu bibliotek
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性脑炎 最 常 见 的 病 原 体 , 约 占 病 毒 性 脑 炎 的 20% 左 右 [ 223, 427 ] ;各种虫媒病毒在某些地区仍危害较大 、传播较 广 ,如西尼罗病毒 、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒 等 ;疱疹病毒家族的其他成员 ,如水痘 2带状疱疹病毒 、人 巨细胞病毒 、EB 病毒 、疱疹病毒 6 型等有时也可引起健 康儿童的脑炎 ;近年来 ,我国台湾 、新加坡 、新西兰 、美国 、 日本等地发生肠道病毒 71 型感染流行 , 90%的患儿首先 表现为手足口病或疱疹性咽峡炎 ,部分出现神经系统症 状 ,并很快出现心肺衰竭而死亡 ,幸存者有严重的神经系 统后遗症 。
实用儿科临床杂志 , 2008, 23 ( 10) : 728 - 732 关键词 : 病毒 ;中枢神经 ;基因 ;诊断 ;治疗 ;儿童 中图分类号 : R729 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X ( 2008) 10 - 0728 - 05
儿童中枢神经系统 ( CNS)病毒性感染主要包括病毒 性脑炎和病毒性脑膜炎 。是世界各国儿童致残和死亡的 重要原因之一 , 其临床特点为发热 、头痛 、呕吐 、烦躁不 安 、惊厥 、嗜睡 、昏迷 、颈项强直 、精神及行为异常 、运动障 碍和脑脊液改变 。早期发现 、正确及时救治是降低本病 的致残率和病死率的关键 。
Eng J M ed, 2007, 357 ( 24) : 2507 - 2509. [ 12 ] Molyneux EM ,W alsh AL, Forsyth H, et a l. Dexamethasone treatment in
childhood bacterial meningitis in Malawi: A random ized controlled trial [ J ]. L ancet, 2002, 360 ( 9328) : 211 - 218.
亡的主要原因之一 [127 ] 。虽然疫苗接种能够预防许多病 毒引起的神经系统严重疾病 (如脊髓灰质炎 、麻疹脑炎 、 腮腺炎脑膜脑炎及乙型脑炎等 ) ,仍有许多其他病毒感染 对发育期和成熟的 CNS的结构与功能造成严重危害 。近 期研究结果显示 ,引起 CNS感染的病毒主要包括肠道病 毒属的柯萨奇病毒 、埃可病毒 、肠道病毒 71 型等 ;疱疹病 毒属的单纯疱疹病毒 、人类疱疹病毒 、巨细胞病毒 、EB 病 毒 、水痘病毒等 ;黄病毒属的乙脑病毒 、西尼罗病毒 、风疹 病毒 、圣路易斯脑炎病毒等 ; 副黏病毒科的腮腺炎病毒 、
in immunocompetent adults[ J ]. J Infect, 1999, 39 ( 1) : 1 - 15. [ 9 ] Bottcher T, Gerber J, W ellmer A , et a l. R ifamp in reduces p roduction of
reactive oxygen species of cerebrosp inal fluid phagocytes and hippocam2 pal neuronal apop tosis in experimental strep tococcus pneumoniae menin2 gitis[ J ]. J Infect D is, 2000, 181 ( 6) : 2095 - 2098. [ 10 ] Pickard JD , Czosnyka M. Raised intracranial p ressure[M ]. 3rd ed. L on2 don: BM J Publishing Group, 2000: 173 - 218. [ 11 ] Greenwood BM. Corticosteroids for acute bacterial meningitis[ J ]. N ew
CHEN Z ong - bo (Department of Pediatric Medicine, the Affiliated Hosp ital of Medical College, Q ingdao University, Q ingdao 266003, China)
摘要 : 儿童中枢神经系统病毒性感染临床常见 ,临床表现和脑脊液检查是主要的诊断依据 。通常病毒分离技术难以从血液或 脑脊液中检测到病毒 ,而对脑脊液中病毒核酸的聚合酶链反应检查已成为常用的诊断方法 。肠道病毒是引起小儿中枢神经系统感 染第一位的病原体 ,单纯疱疹病毒所致者虽然较肠道病毒发生率低 ,但多以脑炎发病 ,有较高的致残率和病死率 。MR I和 CT提供 了较好的技术手段 ,有时可提供重要的诊断依据 。脑电图作为一种非特异性的检测手段 ,对急性期患儿的预后有预测价值 。中枢神 经系统病毒性感染目前缺乏特异 、高效的抗病毒药物 ,主要以对症治疗为主 。病毒性脑膜炎和轻型脑炎预后良好 ,重型脑炎的预后 与就诊时间 、早期诊断 、合理及时的治疗有关 。
© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
第 23卷第 10期 2008年 5月 J A ppl C lin P edia tr, V o l. 23 N o. 10, M ay. 2008
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第 23卷第 10期 2008年 5月 J A ppl C lin P edia tr, V o l. 23 N o. 10, M ay. 2008
sign, B rudzinski′s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis[ J ]. C lin Infect D is, 2002, 35 ( 1) : 46 - 52. [ 5 ] Graham AK,Murdoch DR. A ssociation between cerebrosp inal fluid p leo2 cytosis and enteroviral meningitis [ J ]. J C lin M icrobiol, 2005, 43 ( 3 ) : 1491. [ 6 ] Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, B radley JS. Lumbar punclure in pediatric bacterial meningitis: Defining the time inteval for recovery of cerebrosp i2 nal fluid pathogens after parenteral antibiotic p retreatment [ J ]. Ped ia2 trics, 2001, 108 ( 5) : 1169 - 1174. [ 7 ] E I Bashir H, Laundy M , Booy R. D iagnosis and treatment of bacterial meningitis[ J ]. A rch D is Ch ild, 2003, 88 ( 7) : 615 - 620. [ 8 ] Begg N , Cartwright KA , Cohen J, et a l. Consensus statement on diagno2 sis, investigation, treatment and p revention of acute bacterial meningitis
2 临床表现 CNS病毒性感染包括病毒性脑炎和病毒性脑膜炎 。
病毒性脑膜炎是指病毒侵袭所致的脑膜炎性反应 ,主要 特征是脑膜刺激症状和脑脊液细胞数增加 ,主要临床表 现为发热 、头痛 、呕吐和颈项强直 ,较大儿童可诉有乏力 、 畏光 、肌痛等 ,婴幼儿常伴腹泻和皮疹 。部分病例可伴轻 微脑实质受累而表现出不同程度的意识障碍 ,如烦躁 、激 惹 、嗜睡等 。一般不出现严重脑实质损害的症状如昏迷 、 瘫痪 、惊厥持续状态等 。病程一般为数日至 2 周 ,预后大 多良好 ,多数患者急性期过后完全恢复 ,但有些患者在随 后的几周可仍有头晕 、乏力 、间歇性头痛等症状 ,个别甚 至持续数月或数年 。急性期的积极治疗和 2 周内注意休 息对上述症状的消除很有利 。作者曾对 155 例肠道病毒 脑膜炎患儿进行临床分析 ,发现 < 5 岁发病率高 ,不同年 龄患儿临床表现也不完全一致 , < 5岁患儿发热的发生率 为 93. 27% , > 5岁患儿的发生率为 74. 51% ; > 5 岁患儿 94. 12%有头痛 , < 5岁者 86. 1%表现为烦躁和激惹 ; < 5岁 呕吐的发生率为 46. 15% , > 5 岁为 29. 41% ; < 5 岁腹泻 的发生率为 15. 38% , > 5岁为 3. 92% ; > 5岁患儿还有其 他表现 :畏光 41. 18% ,疲劳 28. 57% ,肌痛 13. 73% [3 ] 。
麻疹病毒 、尼帕病毒等 ; 正黏病毒科流感病毒等 ; 腺病毒 科腺病毒 ; 弹状病毒科狂犬病毒 ; 呼肠弧病毒科轮状病 毒 。 [ 223, 629 ]
核酸扩增技术的推广使人们对与病毒有关的 CNS感 染有了更加广泛深入的了解 。研究表明 ,肠道病毒是引 起小儿 CNS感染第一位的病原体 ,单纯疱疹病毒所致者 虽然较肠道病毒发生率低 ,但多以脑炎发病 ,有较高致残 率和病死率 [223, 529 ] 。作者的实验结果显示 ,山东和武汉地 区肠道病毒脑膜炎占无菌性脑膜炎的 80%左右 ,肠道病 毒脑炎占全年发生率的 20%左右 ,占 5 - 10 月份的 30% 左右 ;大多数肠道病毒血清型可引起 CNS感染 ,多呈散在 发生 ,某些血清型可引起局部暴发流行 ,血清型与临床损 害缺乏明确的对应关系 ; 河北地区 178 例病毒性脑炎患 儿中 133 例 ( 74. 7% ) 脑脊液病毒检测阳性 , 肠道病 毒 69例 ,占 38. 7% ( 69 /178 例 ) [2 ] ,单纯疱疹病毒 44 例 ,占 24. 7% ( 44 /178例 ) ;辽宁地区 51 例病毒性脑炎患者脑脊 液中病毒检出阳性者 21例 ,最多的是肠道病毒 ( 11 例 ) , 其次是单纯疱疹病毒 ( 5 例 ) [2 ] 。美国疾病控制中心统 计 , 肠 道病 毒 性脑 膜炎 占 无菌 性脑 膜 炎总 数 的 85% , 10% ～20%的病毒性脑炎是由肠道病毒引起 ; 其他国家 缺乏系统的有效报告 ,但许多研究显示 ,肠道病毒是病毒 性脑膜炎最主要的病原体 ,而单纯疱疹病毒 Ⅰ型是病毒
(本文编辑 :周二强 )
儿童中枢神经系统病毒性感染的诊断与治疗
陈 宗 波
(青岛大学医学院附属医院 儿内科 ,山东 青岛 266003)
D iagnosis and Trea tm en t of Cen tra l Nervous System V iruses Infection in Ch ildren
病毒性脑炎是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎 性反应 ,有时病毒感染不仅累及脑实质也同时累及脑膜 , 当脑膜及脑 实 质 受 累 症 状 明 显 时 又 称 为 病 毒 性 脑 膜 脑 炎 。大多数病毒引起的脑炎为急性起病 ,损伤程度则因 病毒种类 、机体免疫状态及感染条件而异 。肠道病毒引 起的 CNS感染主要是脑膜炎 ,但实验证实有 10% ～20% 的脑炎是由肠道病毒引起的 ,病情轻者多见 ,但也有脑实 质的局灶性或弥散性损害而导致患儿持续惊厥 、严重意 识障碍 、行为异常 、局灶性神经体征的报道 。单纯疱疹病 毒是病毒性脑炎的常见原因之一 ,占全部脑炎的 10% ～ 20% ,多数患儿病情危重 、病死率高 、后遗症严重 。单纯 疱疹病毒侵犯神经系统造成的病变有以下特点 : ( 1)原发 性或体内病毒再激活引起的感染均可造成单纯疱疹病毒 性脑炎 ,但以后者较多见 ,约占 70% ,而 30%是由于病毒 的原发感染引起 。 ( 2)单纯疱疹病毒性脑炎病变最严重 的部位是颞叶 ,以出血坏死性病灶为特征 ; ( 3)具有神经 系统亲嗜性 ,激活的病毒可特异性地进入轴索并沿轴索
收稿日期 : 2008 - 03 - 25。 作者简介 : 陈宗波 ,女 ,主任医师 ,教授 ,博士生导师 ,中华医学会儿科学分 会感染学组委员 ,中华医学会青岛市儿科分会副主任委员 ,全国儿童临床 病毒协作组成员 ,山东省卫生系统杰出学科带头人 ,青岛市专业技术拔尖 人才 ,完成科研课题 4项 ,发表论文 40余篇 ,获得山东省科技进步二等奖 和青岛市科技进步二等奖各 1项 ,研究方向为中枢神经系统疾病 。
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性脑炎 最 常 见 的 病 原 体 , 约 占 病 毒 性 脑 炎 的 20% 左 右 [ 223, 427 ] ;各种虫媒病毒在某些地区仍危害较大 、传播较 广 ,如西尼罗病毒 、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒 等 ;疱疹病毒家族的其他成员 ,如水痘 2带状疱疹病毒 、人 巨细胞病毒 、EB 病毒 、疱疹病毒 6 型等有时也可引起健 康儿童的脑炎 ;近年来 ,我国台湾 、新加坡 、新西兰 、美国 、 日本等地发生肠道病毒 71 型感染流行 , 90%的患儿首先 表现为手足口病或疱疹性咽峡炎 ,部分出现神经系统症 状 ,并很快出现心肺衰竭而死亡 ,幸存者有严重的神经系 统后遗症 。
实用儿科临床杂志 , 2008, 23 ( 10) : 728 - 732 关键词 : 病毒 ;中枢神经 ;基因 ;诊断 ;治疗 ;儿童 中图分类号 : R729 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X ( 2008) 10 - 0728 - 05
儿童中枢神经系统 ( CNS)病毒性感染主要包括病毒 性脑炎和病毒性脑膜炎 。是世界各国儿童致残和死亡的 重要原因之一 , 其临床特点为发热 、头痛 、呕吐 、烦躁不 安 、惊厥 、嗜睡 、昏迷 、颈项强直 、精神及行为异常 、运动障 碍和脑脊液改变 。早期发现 、正确及时救治是降低本病 的致残率和病死率的关键 。
Eng J M ed, 2007, 357 ( 24) : 2507 - 2509. [ 12 ] Molyneux EM ,W alsh AL, Forsyth H, et a l. Dexamethasone treatment in
childhood bacterial meningitis in Malawi: A random ized controlled trial [ J ]. L ancet, 2002, 360 ( 9328) : 211 - 218.