急性胰腺炎
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the second people's hospital of Yichang City
急性胰腺炎
主讲人：周立涛
科室： 重症医学科
大医精诚
不懈追求
the second people's hospital of Yichang City
• 患者，男性，52岁，农民
• 主诉：上腹痛7小时 • 现病史：患者7小时前进食油腻后突发上腹痛持续 性胀痛，剧烈难忍，蜷缩体位时好转，伴恶心呕 吐，肛门停止排气排便，有发热，感胸闷气促， 皮肤眼白发黄，小便未解。
病情评估
• 2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评分作为早期预测重度AP的标准，但新 指南未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程度，认为这些评分系统的价值 有限，也不推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对于评估为高风险或有器 官功能衰竭的患者，应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈推荐，低质量证 据）。
大医精诚
不懈追求
the second people's hospital of Yichang City
大医精诚
不懈追求
the second people's hospital of Yichang City
胰腺假性囊肿
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几个评分标准
• Ranson评分：≥3分提示中度AP或重度AP • APACHE II评分系统： ≥ 8分提示中度AP或重度AP • CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP • CT严重度指数（CTSI）：≥ 4分提示中度AP或重度AP • 改良CT严重指数（MCTSI）：≥ 4分提示中度AP或重度AP • BISAP评分：≥ 3分提示中度AP或重度AP • 改良Marshall评分系统：≥2分，且持续时间大于48h提示重度AP
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the second people's hospital of Yichang City
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the second people's hospital of Yichang City
并发症
局பைடு நூலகம்并发症
全身并发症
大医精诚
不懈追求
the second people's hospital of Yichang City
AP诊断标准
1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突发、 持续 、 剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射） 2.血淀粉酶或（和）脂肪酶≥正常上限3倍
• 新指南指出血清淀粉酶学检查对AP很重要，但是血清淀粉酶及脂肪酶活性高低跟AP病情 轻重无关。且患者是否开放饮食不能单纯依赖于血清淀粉酶和脂肪酶水平。
3.急性胰腺炎特征的影像学改变（CT、 MRI、超声） 3条符合2条需考虑AP可能
体格检查：
T 38.0℃，P 110次／分，R 25次／分，Bp110/65mmHg，身高 165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未 闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压 痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。
辅助检查：
2014年11月1日 凝血功能无明显异常。 2014年11月1日急诊血常规：WBC：15.6*10^9/L，N 85%，HB： 136g/L，PLT：193*10^9/L。 2014年11月1日急诊生化：ALT 120U/L,AST 95U/L，TB56umol/l， DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。 2014年11月1日血淀粉酶：869U/l。 2014年11月1日上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝 内外胆管扩张。
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• 既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病” 、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。 • 个人史：1斤白酒/天*30余年，未戒酒。 • 婚育史、家族史无殊。
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AP诊断标准
• 关于AP的诊断标准， 2013版指南在第3个标准（腹部影像学特征）中增加了 MRI和超声影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、 肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI检查。 • 2013版指南不推荐对AP患者常规行增强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗无 改善的患者，在发病48～72h后行增强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐，低质 量证据）。 • 新指南指出影像学诊断对AP诊断很有价值：在发病24-48小时行腹部超声检查 很有必要，但不能对AP轻重做出准确判断。发病一周左右的增强CT对AP诊断 较准确，价值更高。
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注意：
1.老年AP患者可能腹痛症状不明显 2.血淀粉酶不高不能排除AP
血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天）
高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高
3.早期影像学可能无特征性改变
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AP分级
• 轻度AP（MAP）：
符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。
• 中度AP（MSAP）：
符合AP+有一过性的器官功能衰竭( 48 h内可自行恢复) ， 或伴有局部或全身并发症
• 重度AP（SAP）：
胆结石性胰腺炎
PaO2（mmHg）
碱缺失（mmol/l） 液体丢失或隔离（L）入量-出 量
<60
>4 >6 >5 >4
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APACHE II评分系统
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APACHE II评分系统
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CT分级
the second people's hospital of Yichang City
A级：胰腺正常 B级：胰腺局部或普遍肿大， C级：胰腺肿大， 周围脂肪间隙正常 周围脂肪间隙模糊， 无局部积液
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Ranson评分
非胆结石性胰腺炎
入院时 年龄 白细胞 血糖（mmol/l） LDH (U/L) AST（U/L） 入院后48小时内 HCT下降（%） BUN升高（mg/dl） CA(mmol/l) >10 >5 <2 >2 >55 >16*10^9/l >11 >350 >250 >400 >70 >18*10^9/l
2006年美国胃肠病学会曾制定了“急性胰腺 炎（AP）实践指南”，时隔7年，2013年美国 胃肠病学会再次发布了“新版急性胰腺炎诊 治指南”，现就该指南的结论、证据及新旧 版指南的差异进行简要解读。
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完整的 A P 诊断应包括疾病诊断、 病因、 诊断、分级诊断、并发症诊断 例如 A P ( 胆源性、 重度、 ARDS )
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改良Marshall评分系统
评分≥2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP
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其他评估指标
临床症状体征：腹膜刺激征、腹水 、Grey— Turner征、Cullen征等 B MI ：> 2 8 kg／m2 胸膜渗出( 尤其是双侧胸腔积液) CRP：72 h后>150 mg／L并持续增高提示胰腺坏死
急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成
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全身并发症
1.器官功能衰竭
2.S I R S： 符合2条或以上
( 1 ) 心率 > 9 0次/分； ( 2 ) 体温 < 3 6℃或 >3 8℃； ( 3 ) WB C计数 < 4 X1 0 ^9／ L或 > 1 2 ×1 0^9／ L ； ( 4 ) 呼吸频率 > 2 0次/分或 P C O 2 < 3 2mmHg。
符合AP+有持续的器官功能衰竭 ( 持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、 心血管或肾脏功能衰竭） 病死率36-50%
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大医精诚
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急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）
大医精诚
CTSI≥4分提示中度AP或重度AP
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改良CT严重指数（MCTSI）
急性胰腺分级 正常胰腺 胰腺或（和）胰周炎性改变 单发或多发液体区或胰周脂肪坏死 胰腺坏死分级 无胰腺坏死 0 评分 0 2 4
CT分级
D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎
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CT分级
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E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成， 或胰周有2个或以上液体积聚
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3.全身感染 4.腹腔内高压(IAH) 或腹腔间隔室综合征（ACS） 5.胰性脑病
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病因
常见病因
胆石症( 包括胆道微结石) 高油三脂血症 酒精
坏死范围<30%
坏死范围>30% 胰腺外并发症（包括胸腔积液、腹水、 胃肠道、血管等）
2
4 2分
大医精诚
评分≥4分可诊断为中度AP或重度AP
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BISAP评分
评分≥3分可诊断为中度AP或重度AP
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局部并发症
急性液体积聚：发生于疾病早期 急性坏死物积聚：发生于疾病早期 胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后 包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后 其他局部并发症还包括胸腔积液、 胃流出道梗阻、 消化道瘘、
腹腔出血 、 假性囊肿出血 、 脾静脉或门静脉血栓形成 、 坏死性结 肠炎等
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初步诊断？
下一步检查评估？
下一步治疗？
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2013急性胰腺炎诊治指南
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其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等
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AP分级
• 指南采用了2012亚特兰大分类标准，将AP的 严重程度分为3级：轻度AP(MAP)、中度 AP(MSAP)、重度AP(SAP)。 • 原指南AP分级：轻症、重症、爆发性胰腺炎
急性胰腺炎
主讲人：周立涛
科室： 重症医学科
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• 患者，男性，52岁，农民
• 主诉：上腹痛7小时 • 现病史：患者7小时前进食油腻后突发上腹痛持续 性胀痛，剧烈难忍，蜷缩体位时好转，伴恶心呕 吐，肛门停止排气排便，有发热，感胸闷气促， 皮肤眼白发黄，小便未解。
病情评估
• 2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评分作为早期预测重度AP的标准，但新 指南未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程度，认为这些评分系统的价值 有限，也不推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对于评估为高风险或有器 官功能衰竭的患者，应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈推荐，低质量证 据）。
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胰腺假性囊肿
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几个评分标准
• Ranson评分：≥3分提示中度AP或重度AP • APACHE II评分系统： ≥ 8分提示中度AP或重度AP • CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP • CT严重度指数（CTSI）：≥ 4分提示中度AP或重度AP • 改良CT严重指数（MCTSI）：≥ 4分提示中度AP或重度AP • BISAP评分：≥ 3分提示中度AP或重度AP • 改良Marshall评分系统：≥2分，且持续时间大于48h提示重度AP
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并发症
局பைடு நூலகம்并发症
全身并发症
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AP诊断标准
1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突发、 持续 、 剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射） 2.血淀粉酶或（和）脂肪酶≥正常上限3倍
• 新指南指出血清淀粉酶学检查对AP很重要，但是血清淀粉酶及脂肪酶活性高低跟AP病情 轻重无关。且患者是否开放饮食不能单纯依赖于血清淀粉酶和脂肪酶水平。
3.急性胰腺炎特征的影像学改变（CT、 MRI、超声） 3条符合2条需考虑AP可能
体格检查：
T 38.0℃，P 110次／分，R 25次／分，Bp110/65mmHg，身高 165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未 闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压 痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。
辅助检查：
2014年11月1日 凝血功能无明显异常。 2014年11月1日急诊血常规：WBC：15.6*10^9/L，N 85%，HB： 136g/L，PLT：193*10^9/L。 2014年11月1日急诊生化：ALT 120U/L,AST 95U/L，TB56umol/l， DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。 2014年11月1日血淀粉酶：869U/l。 2014年11月1日上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝 内外胆管扩张。
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• 既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病” 、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。 • 个人史：1斤白酒/天*30余年，未戒酒。 • 婚育史、家族史无殊。
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AP诊断标准
• 关于AP的诊断标准， 2013版指南在第3个标准（腹部影像学特征）中增加了 MRI和超声影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、 肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI检查。 • 2013版指南不推荐对AP患者常规行增强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗无 改善的患者，在发病48～72h后行增强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐，低质 量证据）。 • 新指南指出影像学诊断对AP诊断很有价值：在发病24-48小时行腹部超声检查 很有必要，但不能对AP轻重做出准确判断。发病一周左右的增强CT对AP诊断 较准确，价值更高。
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注意：
1.老年AP患者可能腹痛症状不明显 2.血淀粉酶不高不能排除AP
血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天）
高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高
3.早期影像学可能无特征性改变
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AP分级
• 轻度AP（MAP）：
符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。
• 中度AP（MSAP）：
符合AP+有一过性的器官功能衰竭( 48 h内可自行恢复) ， 或伴有局部或全身并发症
• 重度AP（SAP）：
胆结石性胰腺炎
PaO2（mmHg）
碱缺失（mmol/l） 液体丢失或隔离（L）入量-出 量
<60
>4 >6 >5 >4
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CT分级
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A级：胰腺正常 B级：胰腺局部或普遍肿大， C级：胰腺肿大， 周围脂肪间隙正常 周围脂肪间隙模糊， 无局部积液
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Ranson评分
非胆结石性胰腺炎
入院时 年龄 白细胞 血糖（mmol/l） LDH (U/L) AST（U/L） 入院后48小时内 HCT下降（%） BUN升高（mg/dl） CA(mmol/l) >10 >5 <2 >2 >55 >16*10^9/l >11 >350 >250 >400 >70 >18*10^9/l
2006年美国胃肠病学会曾制定了“急性胰腺 炎（AP）实践指南”，时隔7年，2013年美国 胃肠病学会再次发布了“新版急性胰腺炎诊 治指南”，现就该指南的结论、证据及新旧 版指南的差异进行简要解读。
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完整的 A P 诊断应包括疾病诊断、 病因、 诊断、分级诊断、并发症诊断 例如 A P ( 胆源性、 重度、 ARDS )
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改良Marshall评分系统
评分≥2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP
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其他评估指标
临床症状体征：腹膜刺激征、腹水 、Grey— Turner征、Cullen征等 B MI ：> 2 8 kg／m2 胸膜渗出( 尤其是双侧胸腔积液) CRP：72 h后>150 mg／L并持续增高提示胰腺坏死
急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成
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全身并发症
1.器官功能衰竭
2.S I R S： 符合2条或以上
( 1 ) 心率 > 9 0次/分； ( 2 ) 体温 < 3 6℃或 >3 8℃； ( 3 ) WB C计数 < 4 X1 0 ^9／ L或 > 1 2 ×1 0^9／ L ； ( 4 ) 呼吸频率 > 2 0次/分或 P C O 2 < 3 2mmHg。
符合AP+有持续的器官功能衰竭 ( 持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、 心血管或肾脏功能衰竭） 病死率36-50%
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急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）
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CTSI≥4分提示中度AP或重度AP
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改良CT严重指数（MCTSI）
急性胰腺分级 正常胰腺 胰腺或（和）胰周炎性改变 单发或多发液体区或胰周脂肪坏死 胰腺坏死分级 无胰腺坏死 0 评分 0 2 4
CT分级
D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎
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CT分级
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E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成， 或胰周有2个或以上液体积聚
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3.全身感染 4.腹腔内高压(IAH) 或腹腔间隔室综合征（ACS） 5.胰性脑病
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病因
常见病因
胆石症( 包括胆道微结石) 高油三脂血症 酒精
坏死范围<30%
坏死范围>30% 胰腺外并发症（包括胸腔积液、腹水、 胃肠道、血管等）
2
4 2分
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评分≥4分可诊断为中度AP或重度AP
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BISAP评分
评分≥3分可诊断为中度AP或重度AP
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局部并发症
急性液体积聚：发生于疾病早期 急性坏死物积聚：发生于疾病早期 胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后 包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后 其他局部并发症还包括胸腔积液、 胃流出道梗阻、 消化道瘘、
腹腔出血 、 假性囊肿出血 、 脾静脉或门静脉血栓形成 、 坏死性结 肠炎等
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初步诊断？
下一步检查评估？
下一步治疗？
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2013急性胰腺炎诊治指南
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其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等
大医精诚
不懈追求
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AP分级
• 指南采用了2012亚特兰大分类标准，将AP的 严重程度分为3级：轻度AP(MAP)、中度 AP(MSAP)、重度AP(SAP)。 • 原指南AP分级：轻症、重症、爆发性胰腺炎