全球哮喘防治创议(GINA)哮喘控制

症状
SRD-2011-SS-03-0519
气道慢性炎症的产生－哮喘发病机制
释放炎性介质， 如IL-4,IL-5,IL-13, 过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 CD4＋T淋巴细胞 粘 液 栓 嗜酸性 粒细胞 肥大细胞 组胺 中性粒 细胞 上皮细胞 上皮脱落 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形 成 释放炎性介质， 如嗜酸性粒细胞 趋化因子，NO
SRD-2011-SS-03-0519
哮喘控制水平分级
哮喘控制水平 A. 评估当前临床控制水平（评估期应超过4周） 临床特征 白天症状 活动受限 夜间症状/憋醒 需要使用缓解药物/急救 药物 肺功能（PEF或FEV1）‡ 哮喘控制（以下所 有项） 无（或≤2次/周） 无 无 无（或≤2次/周） 正常 哮喘部分控制（以下 任何一项） >2次/周 任何一次 任何一次 >2次/周 <80%预计值或个人最 佳值（若已知） 哮喘未控制 ≥3项的哮喘部分 控制临床特征*†
–哮喘控制是哮喘管理模式的核心
–哮喘控制是可实现的
–达到哮喘控制的获益
GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL) 获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验
E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836
SRD-2011-SS-03-0519
GOAL研究设计：以达到哮喘控制为目标， 对不同严重程度患者进行阶梯式治疗
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
SRD-2011-SS-03-0519
评估，治疗并监测哮喘 －以“哮喘控制”为核心的治疗模式
SRD-2011-SS-03-0519
评估
哮喘控制
水平
治疗以达到 哮喘控制
监测以维持 哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
SRD-2011-SS-03-0519
elements)参与的气道慢性炎症性疾患

慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清
晨发作、加剧

通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自
行缓解或经治疗缓解
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
良好控制
下列指标中≥2个: 评分 >1的天数 2天 2 天并且 4次 每天80%预计值
SRD-2011-SS-03-0519
* 在长达8周的期间内进行评价
Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836.
舒利迭®ACD治疗目标与GINA治疗目标一致

GINA2006指出哮喘治疗目标是
治疗级别 1
2
3
哮喘教育 环境因素控制
4
5
SRD-2011-SS-03-0519
按需使用速 效β 2 激动剂 选择1种
低剂量ICS
按需使用速效β 2激动剂 选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上
控制 治疗方案
白三烯调节 剂
低剂量ICS＋ 中高剂量ICS＋ 口服糖皮质激素 长效β 2激动剂 长效β 2激动剂 （最低剂量）
评估，治疗并监测哮喘 －治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案
控制水平
控制 部分控制 未控制 升级 急性加重
降级
治疗措施
维持治疗并明确最低治疗级别
考虑升级治疗，以达到控制
SRD-2011-SS-03-0519
升级治疗直至达到控制 按急性加重治疗
降级
治疗级别
升级
第1级
第2级
第3级
第4级
第5级
评估，治疗并监测哮喘 －治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案(续)
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
－－“哮喘控制”治疗目标
SRD-2011-SS-03-0519
全球哮喘防治创议
内容
哮喘是慢性气道炎症性疾病
SRD-2011-SS-03-0519
GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制
哮喘的定义(GINA2010)

由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular

GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
SRD-2011-SS-03-0519
内容
哮喘是慢性气道炎症性疾病
SRD-2011-SS-03-0519
GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制
–哮喘控制是哮喘管理模式的核心
–哮喘控制是可实现的
SRD-2011-SS-03-0519
第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者
舒利迭 50/500μg 或 FP 500μg 舒利迭 50/250μg 或 FP 250μg 第2步 第1步 周 -4 0 4 12 24 36 52 56 舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
Belgium
Czech Turkey Republic
Russia
Georgia Denmark
India
Romania
Singapore Spain Colombia Ukraine Sweden Kyrgyzstan Vietnam Albania
SRD-2011-SS-03-0519
Slovenia Germany Ireland Yugoslavia Croatia Australia Canada Brazil Austria Taiwan ROC United States Thailand Portugal Malta Greece Mexico Moldova China Syria South Africa United Kingdom Hong Kong
GINA2006哮喘控制定义
– 无（或≤2次/周）白天症状 – 无日常活动（包括运动)受 限 – 无夜间症状或因哮喘憋醒 – 无（或≤2次/周）需接受缓 解药物治疗
GINA2010哮喘控制定义
• 当前临床控制
SRD-2011-SS-03-0519
– 肺功能正常或接近正常
– 无哮喘急性加重 • 未来风险
2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮 喘控制，并明确大多数患者通过药物治 疗可以实现这一目标，推荐为实现这一 治疗目标采用阶梯式治疗方案
SRD-2011-SS-03-0519
哮喘的治疗目标

哮喘治疗目标
– 达到并维持哮喘临床控制
SRD-2011-SS-03-0519
– 绝大多数患者在建立良好的医患关系后，通过药物治疗 策略可实现这一目标
中高剂量ICS 低剂量ICS＋ 白三烯调节剂 低剂量ICS＋ 缓释茶碱 白三烯调节剂 缓释茶碱 抗IgE治疗
初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明 显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗
内容
哮喘是慢性气道炎症性疾病
SRD-2011-SS-03-0519
GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘Fra Baidu bibliotek床控制
– 达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一 目标
GINA 2006
哮喘临床控制定义 白天症状 日常活动（包括运动)受限 夜间症状或因哮喘憋醒 需接受缓解药物治疗 肺功能 哮喘急性加重 无（或≤2次/周） 无 无 无（或≤2次/周） 正常或接近正常 无
GOAL研究
第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者
E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836
GOAL研究的治疗目标 ——舒利迭®ACD治疗目标
完全控制
每周* 日间症状 急救用 β2-激动剂 清晨PEF 具备下列所有指标: 无 无 每天≥80%预计值 具备下列所有指标: 夜间憋醒 急性加重 急诊就医 治疗相关的不良事件 无 无 无 没有被迫改变哮喘治疗的 事件 无 无 无 没有被迫改变哮喘治疗的 事件
SRD-2011-SS-03-0519
神经激活
上皮纤维化
感觉神经激活 胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症（速发相变态反应）
晚期炎症（迟发相变态反应）
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支 气管收缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄

哮喘临床控制定义(复合指标) – 无(2次/周)日间症状 – 无日常活动，包括运动受限 – 无夜间症状或因哮喘而憋醒 – 无(2次/周)需要缓解治疗 – 肺功能正常或接近正常 – 无急性加重
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
哮喘控制：从2006到2010
–达到哮喘控制的获益
Italy
Argentina
New Zealand
Lebanon
Venezuela
Chile Israel Japan
Netherlands
Pakistan
Poland Korea Switzerland
GINA Assembly
Macedonia Slovakia France
SRD-2011-SS-03-0519
研究天数 研究天数
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
但“沉默的炎症”仍在进展
气道高反应性
4

安慰剂 ICS
SRD-2011-SS-03-0519
PC20 几何均数[mg/ml]
2 1 0.5 0.25


炎症轻
GINA 2006. www.ginasthma.org
GINA Pocket Guiide updated 2010.www.ginasthma.org.
即使患者没有症状恶化
30
25 每日症状总评分 每日症状总评分 20 15 10 5 0 -5 -3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 几乎没有症状 几乎没有症状 安慰剂 ICS
第一阶段 第二阶段 8周控制评估
4周控制评估 舒利迭 50/500μg 或 FP 500μg 舒利迭 50/250μg 或 FP 250μg 第3步 舒利迭 50/100μg 或 FP 100μg 第2步 第1步 周 -4 0 4 12 24 36 52 56 舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
炎症重
0.125
-6 5 12 19
第一周末 第二周末 研究天数
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
使用单个指标会高估哮喘控制水平
累计达到控制的患者比例(%)
无夜间憋醒 无急救用药使用 清晨PEF≥80%预计值 无日间症状
达到第一个完全控制周
时间周(舒利迭®组)
E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生) 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
炎 症
气道高反应性 可逆性气流受限 危险因素 (哮喘的发作)
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
B. 评估未来风险（哮喘急性加重，病情不稳定，肺功能快速下降，副作用） 可增加未来发生不良事件的风险的临床特征，包括： 哮喘临床控制不佳、过去一年频发哮喘急性加重*、曾因哮喘入住急诊监护室、FEV1降低、吸烟史、高 剂量药物治疗
*任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘； +根据定义，在任何一周内出现一次急性加重，该周则为哮喘未控制周； ++对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠
Saudi Arabia
Bangladesh
GINA哮喘治疗目标的发展
2002版，提出治疗目标是达到并 维持哮喘控制，但不能明确药物 治疗能否实现这一目标
G lobal INitiative for A sthma
2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治 疗方法，以指南定义的哮喘控制为终 点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可 以达到并维持哮喘控制 推广并执行GINA