胸痛中心核心科室培训(急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞)
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往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及 硝酸酯类药物
精品课件
治疗：基本治疗
监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛:吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死
VT：利多卡因 立即iv VF:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:
阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松 必要时临时心脏起搏治疗
丰教授研究提出，GRACE风险评分明显高估了 院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋 模型——CPACS评分。 需要注意的是
目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断
更新最初的评估。
精品课件
心肌梗死治疗原则
① 保护和维持心脏功能 ② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 ④合并右室心梗时：
90min血管开通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） 但，TIMI 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-PA）
精品课件
（一）介入治疗
以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加 濒危心肌血供为治疗目的
1.急诊PCI术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血 栓抽吸术
GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究 （GRACE）的一个衍生的ACS患者风险评估工具， 被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐，用于ACS患者 的危险分层，从而指导治疗决策的制定。
精品课件
ACS风险评估 ——Grace评分
精品课件
不同的声音
1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。 2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳
第一篇 急性冠脉综合征：ACS
心内科 XXX
2017年9月19日
精品课件
什么是ACS
Acute Coronary Syndrome 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或
夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导 致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高，归类为 I型心肌梗死。
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
精品课件
GRACE评分背景
急性冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原 因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6% 和12%，进行早期危险分层并针对高位患者进行 早期血运重建治疗具有重要意义。
精品课件
ACS包括哪些
18导联心电图
肌钙蛋白I
精品课件
ACS的病理基础—— 稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
血小板聚集
稳定性斑块
稳定性心绞痛
血小板聚集
易损斑块
破裂出血
纤维蛋白原激活
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
加强媒体宣传，缩短发病至FMC的时间
精品课件
为最早出现的、最突出的症状 可向上腹部放射－－疑似急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病
▪ 院内ACS：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科
少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性 心力衰竭。
精品课件
III°房室传导阻滞、室性逸搏心律
精品课件
抗休克治疗
①扩容：适当加大补液 ← 合并急性右心室心肌梗 死
②血管活性药： 应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴 酚丁胺。
③纠正酸中毒，补液 ④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急
诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG
精品课件
治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗
罪犯血管 原则：
ST段不抬高的心肌 ST段抬高的急性
梗死 (NSTEMI)
心肌梗死 (STEMI)
精品课件
急性冠脉综合征
病因与发病机制
精品课件
临床表现
典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或 压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕 厥。
精品课件
胸痛发作时心电图—ST段压低
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
精品课件
胸痛发作时心电图——ST段抬高
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
精品课件
急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图
精品课件
精品课件
➢ 床边超声心动图
床边心超焦点式探查有助于： 1.评估左心室室壁活动异常范围 2.评估基础心脏泵血功能 3.排查心脏结构性病变及并发症 4.探查心包腔 5.大血管根部是否夹层或瘤样扩 张 6.可评估室间隔运动及右室是否 扩精品张课件、肺动脉收缩压估测
症状持续＞10～20分钟，含硝酸甘油常不能完 全缓解。
精品课件
常见诱因
p用力、劳累 p情绪激动 p饱餐 p寒冷刺激 p休克 p感染
精品课件
•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 •心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救 受损心肌，减少梗死面积和保护心功能
精品课件
再灌注的方法：
1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术
（CAG）： ①尽早明确诊断，评估病情及风险； ②尽快行 PCI术开通罪犯血管（90%以上）
2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)：
房室分离
精品课件
AMI合并室性心动过速
精品课件
阵发性室性心动过速
精品课件
持续性室性心动过速
精品课件
心室扑动与心室颤动
精品课件
病情危重的可能原因
主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗 死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状， 重者可发生肺水肿
右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭 表现，伴血压下降。
实验室检查
血液检查：
血常规、凝血+D二聚体、肾电心肌酶 肌钙蛋白I+N-pro-BNP 免疫常规
精品课件
血清心肌坏死标记物
精品课件
Байду номын сангаас
心肌梗死诊断
典型临床表现： 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态
变化
精品课件
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
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治疗：基本治疗
监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛:吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死
VT：利多卡因 立即iv VF:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:
阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松 必要时临时心脏起搏治疗
丰教授研究提出，GRACE风险评分明显高估了 院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋 模型——CPACS评分。 需要注意的是
目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断
更新最初的评估。
精品课件
心肌梗死治疗原则
① 保护和维持心脏功能 ② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 ④合并右室心梗时：
90min血管开通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） 但，TIMI 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-PA）
精品课件
（一）介入治疗
以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加 濒危心肌血供为治疗目的
1.急诊PCI术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血 栓抽吸术
GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究 （GRACE）的一个衍生的ACS患者风险评估工具， 被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐，用于ACS患者 的危险分层，从而指导治疗决策的制定。
精品课件
ACS风险评估 ——Grace评分
精品课件
不同的声音
1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。 2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳
第一篇 急性冠脉综合征：ACS
心内科 XXX
2017年9月19日
精品课件
什么是ACS
Acute Coronary Syndrome 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或
夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导 致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高，归类为 I型心肌梗死。
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
精品课件
GRACE评分背景
急性冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原 因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6% 和12%，进行早期危险分层并针对高位患者进行 早期血运重建治疗具有重要意义。
精品课件
ACS包括哪些
18导联心电图
肌钙蛋白I
精品课件
ACS的病理基础—— 稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
血小板聚集
稳定性斑块
稳定性心绞痛
血小板聚集
易损斑块
破裂出血
纤维蛋白原激活
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
加强媒体宣传，缩短发病至FMC的时间
精品课件
为最早出现的、最突出的症状 可向上腹部放射－－疑似急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病
▪ 院内ACS：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科
少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性 心力衰竭。
精品课件
III°房室传导阻滞、室性逸搏心律
精品课件
抗休克治疗
①扩容：适当加大补液 ← 合并急性右心室心肌梗 死
②血管活性药： 应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴 酚丁胺。
③纠正酸中毒，补液 ④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急
诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG
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治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗
罪犯血管 原则：
ST段不抬高的心肌 ST段抬高的急性
梗死 (NSTEMI)
心肌梗死 (STEMI)
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急性冠脉综合征
病因与发病机制
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临床表现
典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或 压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕 厥。
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胸痛发作时心电图—ST段压低
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
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胸痛发作时心电图——ST段抬高
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
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急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图
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➢ 床边超声心动图
床边心超焦点式探查有助于： 1.评估左心室室壁活动异常范围 2.评估基础心脏泵血功能 3.排查心脏结构性病变及并发症 4.探查心包腔 5.大血管根部是否夹层或瘤样扩 张 6.可评估室间隔运动及右室是否 扩精品张课件、肺动脉收缩压估测
症状持续＞10～20分钟，含硝酸甘油常不能完 全缓解。
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常见诱因
p用力、劳累 p情绪激动 p饱餐 p寒冷刺激 p休克 p感染
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•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 •心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救 受损心肌，减少梗死面积和保护心功能
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再灌注的方法：
1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术
（CAG）： ①尽早明确诊断，评估病情及风险； ②尽快行 PCI术开通罪犯血管（90%以上）
2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)：
房室分离
精品课件
AMI合并室性心动过速
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阵发性室性心动过速
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持续性室性心动过速
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心室扑动与心室颤动
精品课件
病情危重的可能原因
主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗 死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状， 重者可发生肺水肿
右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭 表现，伴血压下降。
实验室检查
血液检查：
血常规、凝血+D二聚体、肾电心肌酶 肌钙蛋白I+N-pro-BNP 免疫常规
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血清心肌坏死标记物
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Байду номын сангаас
心肌梗死诊断
典型临床表现： 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态
变化
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心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高