3.7血液净化患者透析中并发症的管理

血液净化患者透析中并发症的诊治

清华大学玉泉医院血液净化中心车伟伟

（一）透析中低血压

血液透析中低血压的定义

目前，透析中低血压（intra-dialytic hypotension，IDH）没有统一的定义，一般指血液透析中患者血压下降一定的数值或比值、并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者诊断为血液透析中低血压。血液透析中低血压不仅影响患者生活质量，而且与高死亡率明显相关。

血液透析中低血压的危险因素

血液透析中低血压的危险因素包括：老年、女性、糖尿病、高磷血症、冠脉疾病、左室心肌功能受损、血管淀粉样变、应用硝酸盐制剂或其他血管活性药物

等。

血液透析中低血压发作时的治疗

1.调整患者体位普遍推荐采用特伦德伦伯卧位，但疗效可能有限。

2.停止超滤在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。

3.液体输注在血液透析中低血压发作时，如果停止超滤与体位干预没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。

（1）建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗/高渗盐水。

1）50%葡萄糖注射液 40～100ml，静脉注射。

2）生理盐水或高张氯化钠溶液、4%或 5%碳酸氢钠 100～200ml，快速静脉输注。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰竭。

（2）输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。

1）20%甘露醇溶液 100～200ml，快速静脉滴注。

2）羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过 100ml，并且合并脓毒血症和重症患者禁用。

3）补充 20%甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。

4.上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺注射液 20～40mg，缓慢静脉注射。

5.上述治疗无效，可提前终止透析治疗。

预防血液透析中低血压的分级方案：

（一）一级方案

1.控制盐的摄入量钠盐每日控制在 5g 以内，除非有其他情况必须摄入更多的钠盐。

2.评估血液透析过程中钠制剂的应用量，包括生理盐水预冲量、透析治疗期

间生理盐水冲洗量和高渗盐水给予量、透析结束回血时生理盐水使用量以及含钠药物使用量。

3.改善患者营养状态增加热量供给；纠正贫血；纠正低蛋白血症等。

4.血液透析中禁食。

5.评估调整干体重干体重过低可导致透析中低血压。

6.采用碳酸氢盐透析液，避免醋酸盐透析液。

7.透析室温度＜24℃，透析液温度设定为 36.5℃以下。

8.调整降压药物

（二）二级方案

一级方案控制不佳时，应当采取下列措施：

1.尝试个体化血容量监测与反馈模式，有助于稳定患者的有效循环血容量。

2.降低透析效率调整血流量＜200ml/min、透析液流量＜350ml/min，降低透析过程中溶质的清除速率，从而避免血液渗透压下降过快，导致血管再充盈不足。

3.逐渐降低透析液温度，必要时可降至 34℃，但需注意不良反应。

三级方案

当一、二级方案都无效时可以：

1.盐酸米多君建议剂量

2.5mg，2～3 次/d，口服；并个体化调整剂量。但具有增加心脏负担、尿潴留等不良反应。

2.补充左旋卡尼丁透析患者普遍存在 L-左旋肉碱不足，部分透析中低血压患者给予左旋卡尼丁 1～2g，每次透析结束前静脉注射，可稳定透析中血压。但应注意该药具有增加脑梗死患者的继发性癫痫发病率的风险。

3.腹膜透析上述所有方案均不能有效控制透析中低血压的患者可以考虑转换为腹膜透析。

4.改变透析方式如可调钠透析、序贯透析或血液滤过。选择可调钠透析和序贯透析时，应在患者血钠水平较高时进行超滤治疗，以清除患者体内钠量，有利于控制透析前高血压。

5.延长透析时间和/或增加透析频率。

6.采用 1.5mmol/L 或更高浓度钙的透析液高钙透析液可以在一定程度上改善患者心肌收缩功能。但 1.75mmol/L 钙透析液，有增加血管钙化及心血管事件的风险，应该尽量避免长期使用。

（二）肌肉痉挛

原因

透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；

血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

治疗

根据诱发原因酌情采取措施，包括快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、50%葡萄糖溶液或20%甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

预防针对可能的诱发因素，采取措施。

（1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%；避免透析中超滤速度过快。（2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。

（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。（4）鼓励患者加强肌肉锻炼。

（三）恶心和呕吐

原因

透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠血症、高钙血症）等。

处理

（1）对低血压导致者采取紧急处理措施。

（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。

（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。

3.预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取

措施避免透析中低血压发生。