血液透析中心基本标准与管理规范-2019年
血液透析医疗质量与安全管理考核标准
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
查阅信息系统监测资料维护.校验.运行记录.使用说明完整
现场提问设备操作情况
改进措施落实资料
5
考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
医疗机构血液透析室管理规范
卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知(卫医政发〔2010〕35号) 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年三月二十三日医疗机构血液透析室管理规范第一章总则第二章第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第二章管理职责第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范(试行)的通知
国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范
(试行)的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】国卫医发[2016]67号
【发布部门】国家卫生和计划生育委员会
【发布日期】2016.12.02
【实施日期】2016.12.02
【时效性】现行有效
【效力级别】部门规范性文件
国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知
（国卫医发〔2016〕67号）
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）等相关文件要求，进一步完善医疗服务体系，推进区域医疗资源共享，我委组织制定了《血液透析中心基本标准（试行）》和《血液透析中心管理规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
现就开展血液透析中心设置工作提出以下要求：
1 / 1。
血液透析室(中心)管理规范
血液透析室（中心）管理规范一、候诊区和接诊室管理规范候诊区和接诊室既是患者等候区域，也是患者称量体重，医护人员分配患者透析单元、评估生命体征、制订治疗方案，以及开取处方和化验单等的工作区域，应注重该区域的秩序管理。
1. 教育患者遵守透析室规章制度，积极配合医护人员工作，保障就诊和治疗有序。
2. 保持透析等候区、更衣室环境安静和整洁。
3. 患者等候区应保持地面清洁、防湿滑，不得摆放杂物，避免患者跌绊。
4. 设置有清晰的挂号、就诊、收费、取药、化验和辅助检查等诊治流程的提示板。
5. 在人群集中高峰时段，安排专人进行疏导和管理。
二、血液透析治疗准备室管理规范（一）治疗准备室功能与设置治疗准备室是放置各种药物和无菌物品的清洁区域，设置在血液透析室（中心）清洁区的位置。
每班次应设置专职护士进行相关操作，进出该区域的人员应由透析中心的管理人员授权，封闭管理。
（二）治疗准备室管理1. 非传染病和传染病的患者应分区，宜设置传染病患者专用治疗准备室。
2. 药品管理（1）各种药品标识明确，独立存放，毒麻药双人双锁专人管理。
（2）静脉用、口服用、外用药物、一次性使用医疗物品标识明确并分类存放，按有效期顺序放置。
（3）根据不同药物特性放入冰箱或药柜中保存，按照时间顺序分类放置。
（4）定期检查治疗室存放药品的有效期，过期药品及时更换。
3. 冰箱应使用冰箱温度表持续监测，保持清洁，物品分类摆放整齐。
4. 进入透析治疗区域的物品不得再次进入治疗准备室。
5. 生活垃圾桶加盖，垃圾产生后随时清理；不得放置医疗废物桶。
6. 治疗准备室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的Ⅲ类环境。
（三）药物配制流程血液透析过程中所需的肝素溶液、低分子量肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制，必须在治疗准备室对每位患者分别进行配制。
1. 药品准备（1）医护人员进入治疗准备室，应衣帽整洁、戴口罩，严格执行无菌操作原则。
（2）每次配药前先对治疗台面进行清洁消毒擦拭，确保治疗台干净整洁。
血液透析室管理规范
*****医院医疗机构血液透析室管理规范第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。
三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。
医疗机构血液透析室管理规范(国家卫计委版)
医疗机构血液透析室管理规范第一章总则第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第二章管理职责第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。
三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。
血液透析质量控制管理规范
血液透析质量控制管理规范(草案)中国医院协会血液净化中心管理分会血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。
血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。
1 医院资质基本要求1.1 二级以上医院(含二级)1.2 内科工作基础具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。
1.2.1 设置独立的肾脏内科(或者内科肾脏病组)：具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。
1.2.2 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病床），有肾脏专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。
1.3 血液透析室(中心)透析室( 中心) 应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书，首次病历志、透析治疗记录、化验单、用药记录等。
1.4 急慢性透析并发症处理及综合抢救能力具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及内科(心血管、呼吸、血液、内分泌、消化)等的医疗、技术支持。
2 人员资质基本要求透析室(中心)应当有：持有执业证书的医生、护士和技师。
新上岗人员应在血液净化管理中心指定的单位或三级医院的透析中心接受不少于3 个月的透析专业培训，由培训单位进行技术及理考核，合格后方可上岗。
2.1 医生血液透析室(中心)应由副高以上职称(含副高职)、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难题；监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作；依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程；负责新技术的开展。
血液透析中心基本标准与管理规范_2016年
一、机构管理
⑷.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导。 ⑸.加强血液透析中心医院感染的预防与控制。 ⑹.对血液透析中心的病历书写、保存进行指导和检查；对
血液透析病例登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及 时性；
⑺.对设置的药剂、检验和消毒供应部门进行指导和检查， 并提出质量控制改进意见和措施。
卫生计生委2016版标准
血液透析中心管理
血液透析中心基本标准 血液透析中心管理规范
国卫医发［2016］67号
石河子大学医学院第一附属医院 杨晓萍
3213
具体要求
1、设置血液透析中心等医疗机构对于实现区域医疗资源 共享、提升基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗具有重 要作用。各省级卫生计生行政部门要充分认识这项工作的 生要意义，切实加强组织领导，完善配套政策，确保工作 顺利开展。
二.科室设置
血液透析室，有病案、信息、药械、医院感染 管理等专门部门或者专职人员；
可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检 验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务
三.医、护、技岗位设置
至少有2名执业医师，其中要有1名固定注册在本机构并从事 血液透析3年以上，1名可固定或者多点执业于本机构，具有 肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3 年以上；
一、机构管理
3、血液透析中心医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上 肾脏病专业技术职务任职资格的执业医师担任，具备相关专业 知识和工作经验。
4、财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。 5、后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。
二、质量管理
血液透析中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作： 1、按照国家发布或认可的诊疗技术规范和操作规程有关要
医疗机构医院血液透析室基本标准(2019年版)
医疗机构医院血液透析室基本标准（2019年版）目录一、分区布局 (2)二、人员 (2)三、房屋、设施 (2)四、设备 (3)五、规章制度 (3)血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。
一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设置复用间。
二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。
20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
四、设备（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。
规章制度至少包括医院感染。
血透室规章制度
血透室规章制度
第一条，血透室的使用对象为患有肾脏疾病需进行血液透析治疗的患者，其他人员不得擅自进入血透室。
第二条，进入血透室的患者需按照预约时间前来，如有特殊情况需更改时间，需提前通知医护人员。
第三条，患者在进入血透室后，需配合医护人员进行体温、血压等生命体征监测，确保治疗过程中的安全。
第四条，患者在接受血液透析治疗时，需服从医生和护士的指导，不得擅自更改治疗方案或中途离开治疗设备。
第五条，血透室内禁止吸烟、食用食物，患者需在指定区域内饮食。
第六条，患者在血透室内需保持安静，不得大声喧哗，以免影响其他患者的治疗效果。
第七条，患者在治疗结束后，需按照医生和护士的指示离开血
透室，并在家人或朋友的陪同下离开医院。
第八条，患者在治疗过程中如有不适或特殊情况，需及时向医护人员报告，不得隐瞒病情。
第九条，患者在治疗过程中，如有家属陪同，家属需遵守医院的相关规定，不得干扰医护人员的工作。
第十条，患者在治疗结束后，需按照医生的建议进行饮食和生活方式的调整，以保证治疗效果。
以上为血透室的规章制度，患者在接受治疗时需严格遵守，以保证治疗的顺利进行和治疗效果的达到。
医疗机构医院血液透析室基本标准(2019年版)
医疗机构医院血液透析室基本标准（2019年版）目录一、分区布局 (2)二、人员 (2)三、房屋、设施 (2)四、设备 (3)五、规章制度 (3)血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。
一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设置复用间。
二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。
20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
四、设备（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。
规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。
血液透析管理规范新
血液透析技术管理规范（试行）为规范血液透析技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号），并结合本省的实际情况，制定本规范。
本规范为医疗机构及医生开展血液透析技术最低要求。
本规范所称的血液透析技术是需要将病人血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行溶质交换，达到除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。
是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。
一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展血液透析技术，应当与其功能、任务相适应。
(二)二级以上医院，以及由卫生行政部门核准登记、许可从事血液透析技术的医疗机构。
(三)医院设有内科肾脏病学科，肾脏病区床位数10张以上，开设肾脏病专科门诊。
(四)血液透析中心（或室）空间和设备的要求：血液透析室应具有：1、污染区：患者候诊室、患者更衣室、血液净化治疗室、洗涤消毒室、复用室半污染区：治疗室清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室2、透析治疗间：应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982---1995）中规定的Ⅲ类环境，一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单位，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。
治疗室：应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求，透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素盐水、鱼精蛋白、抗生素等应当在治疗室配制。
备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、无菌纱布等）应当在治疗室储存备用；存量较多的透析器、管路、穿刺针等耗材可以在符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的其它Ⅲ类环境中存放。
3、水处理间水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。
血液透析室(中心)感染控制标准操作规程
血液透析室（中心）感染控制标准操作规程血液透析室（中心）是各种感染的高发场所。
感染是血液透析患者重要的并发症和死亡原因之一。
防治血液透析患者传染病播散和感染性疾病是血液透析中心医疗质量管理与控制最为重要的工作。
一、血液透析室（中心）感染控制的基本设施（一）基本设施1.血液透析室（中心）的结构和布局血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医疗机构相关感染控制要求。
清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区；潜在感染区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室；污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。
进入潜在感染区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。
2.血液透析治疗室应合理设置医务人员手卫生设施每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。
手卫生设施的位置和数量应满足工作和感染控制的需要。
3.透析治疗室每个血液透析床/椅间距不小于1米。
每个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口等。
4.应配备足够的工作人员个人防护设备手套、口罩、工作服、护目镜/防护面罩等。
5.透析治疗室应具备通风设施和/或空气消毒装置，光线充足、通风良好，达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）的Ⅲ类环境。
（二）传染病隔离治疗室/区1.具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性传染疾病患者，应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析，也可进行居家透析治疗。
（1）满足下列条件之一的患者，应在隔离透析治疗室/区进行血液透析：1）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）：HBsAg（+）或HBV-DNA（+）。
2）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）：HCV-RNA（+）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、质量管理
12、建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，维护患 者合法权益。
13、严格按照血液透析质量控制标准，建立透析液和透析用水 质量监测制度，定期进行透析用水及透析液的监测，确保透析 液和透析用水的质量和安全。
14、严格按照有关规定与要求，规范使用和管理医疗设备、医 疗耗材、消毒器械和医疗用品等。
卫生计生委2016版标准
血液透析中心管理
血液透析中心基本标准 血液透析中心管理规范
国卫医发［2016］67号
3213
具体要求
1、设置血液透析中心等医疗机构对于实现区域医疗资源 共享、提升基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗具有重 要作用。各省级卫生计生行政部门要充分认识这项工作的 生要意义，切实加强组织领导，完善配套政策，确保工作 顺利开展。
本规范适用于独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透 析治疗的医疗机构，；
不包括医疗机构内设置的血液透析部门。
一、机构管理
1、血液透析中心应当制定并落实管理规章制度， 执行国家颁布或者认可的技术规范和操作规程， 明确工作人员岗位职责，严格落实医院感染的预 防和控制措施，保障血液透析治疗的安全员的职业安全防护和健康管理提供指导。 ⑸.加强血液透析中心医院感染的预防与控制。 ⑹.对血液透析中心的病历书写、保存进行指导和检查；对
血液透析病例登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及 时性；
⑺.对设置的药剂、检验和消毒供应部门进行指导和检查， 并提出质量控制改进意见和措施。
水处理间的使用面积不少于水机占地面积的1.5倍。 治疗室等其他面积和设置能够满足正常工作需要 设置医疗废物暂存处，配备污物和污水处理设施和
设备，满足污物和污水的消毒和无害化的要求
五. 分区布局
血液透析功能区:
布局与流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求， 分清洁区和污染区；
工作区：包括普通血液透析治疗区、隔离血液透析治疗 区；患者接诊区、候诊区、储存室，透析治疗区、治疗 室、水处理间、污物处理区（应具备独立的垃圾通道）； 还应当设置复用间。
（二）血液透析中心属于单独设置的医疗机构，有省级 及以上卫生计生行政部门设置审批
（三）血液透析所中心为独立法人单位，独立承担相应 法律责任
（四）血液透析所中心应接受国家肾脏病医疗质量控制 中心的技术指导和质量管理，保障医疗质量和医疗安全
八.其他
（五）血液透析所中心10公里范围内必须有具备急 性并发症救治能力的二级以上综合医院；
一、机构管理
3、血液透析中心医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上 肾脏病专业技术职务任职资格的执业医师担任，具备相关专业 知识和工作经验。
4、财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。 5、后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。
二、质量管理
血液透析中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作： 1、按照国家发布或认可的诊疗技术规范和操作规程有关要
2、血液透析中心属于单独设置的医疗机构，为独立法人 单位，独立承担相应的法律责任，由省级及以上卫生计生 行政部门设置审批。
具体要求
3、各级卫生计生行政部门要将血液透析中心统一纳入当 地医疗质量服务体系，认真组织开展医疗质量管理与控制 工作，确保医疗质量与医疗安全。加强对血液透析中心医 院感染管理，严格落实医院感染相关规范与制度，降低医 院感染风险。
一、机构管理
2、血液透析中心应当设置独立的医疗质量安全管理部门或者 配备专职人员，负责医疗质量管理与控制工作，履行以下职 责。
⑴.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；
⑵.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性医 疗器械管理等方面进行检查。
⑶.对重点环节和影响医疗质量与安全的高危因素进行监测、 分析和反馈，提出预防与控制措施。
与其签订血液透析急性并发症患者救治的医疗服务 协议；
建立绿色通道，保障转诊通路畅通；
血液透析年检时必须出具相关的工作内容证明材料；
八.其他
血液透析所中心应当与至少一个具有血液透析慢性 并发症诊治能力的三级以上综合医院建立协作关系；
并与其签订血液透析慢性并发症患者救治的医疗服 务协议，建立绿色通道，建立双向转诊通道；
及时将超出诊疗服务能力的患者安全转诊至协作关系的上级 医院，按照在关规定做好相关记录。
二、质量管理
6、护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机 器运行状况；
护士严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。
7、根据患者数量、透析机配置情况及透析中心环境布局，合 理安排护士班次。
15、建立透析设备档案制度，对透析设备进行日常维护，保证 透析机及其他相关设备正常运行。
三、安全与感染防控
血液透析中心应当按照以下要求加强安全感染防控 工作
1、应当加强安全管理，建立并严格落实相关规章制度和工 作规范，科学设置工作流程；建立医院感染预防与控制制 度，加强医院感染管理。
2、建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理有关原则， 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，做到布局 合理、分局明确、标识清楚。
诊疗科目：
肾病血专业，可以设置医学检验科、放射科、药剂科 （也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）
二.科室设置
血液透析室，有病案、信息、药械、医院感染 管理等专门部门或者专职人员；
可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检 验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务
三.医、护、技岗位设置
至少有2名执业医师，其中要有1名固定注册在本机构并从事 血液透析3年以上，1名可固定或者多点执业于本机构，具有 肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3 年以上；
五. 分区布局
辅助功能区
医疗费用结算，以及药剂、检验、辅助检查部门及消毒 供应室等
管理区：
病案、信息、药械、院感、医疗质量安全管理部门
六.设备
基本设备：
至少配置10-20台血液透析机；
配备满足工作需要的（双极反渗）水处理设备、供氧装 置（或移动式）、负压吸引装置、心电监护仪，以及必 要的职业防护物品等。开展透析器复用的，应配备相应 的设备。
管理区包括病案、信息、医院感染管理等医疗质量安全部门。
三、安全与感染防控
4、血液透析中心应当具有应急处理能力，并定期进行应急 处理能力培训和演练。
患者透析过程中出现意外或病情突然加重，现场按照应急预 案紧急施救，并根据患者病情转至上级医疗机构进一步救治。
三、安全与感染防控
5、血液透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生 标准》中规定的Ⅲ类环境要求。
七.规章制度
规章制度至少包括
患者登记制度； 医疗文书管理制度； 信息管理制度； 患者隐私保护制度； 医务人员职业安全管理制度； 停电、停水等突发事件的应急预案，以及消防制度；
培训
机构人员必须参加对各种规章制度、岗位职责、流程规 范的学习和培训，并有记录
八.其他
（一）建立血液透析中心的单位或者个人必须符合《医 疗机构管理条例》（中华人民共和国国务院令149号） 及其实施细则的相关规定。
4、设置护士长，协助督促落实各项规章制度和日常管理工作， 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事血 液透析护理与管理工作至少3年。
二、质量管理
5、医师负责为终末期肾病患者提供诊疗服务，评估患者病 情，初步处理并发症。
医师根据患者病情，制定和调整血液透析治疗与复查方案， 观察患者病情变化；
医疗用房使用面积不少于总面积75%，房屋应具备双路 供电或应急发电设备；
每个血液透析单元由1台血液透析机和一张透析床组成， 使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医 疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。
透析治疗区设置护士工作站，便于护士对患者实施观察 及护理技术操作；
四.房屋和设置
求，建立并实施医疗质量管理体系；
遵守相关技术规范和标准，建立合理、规范的血液透析治疗 流程；
制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理，持续改进医疗 质量。
二、质量管理
2、积极参与省级以上肾脏病质量控制中心组织的医疗质量管 理与控制相关工作，接受卫生计生行政部门和质控中心的业务 指导与监管。
3、至少有1名肾脏病学高级专业技术职务任职资格、具有5年 以上血液透析诊疗经验的医师（可以多点执业）不少于每周1 次的定期巡查。
每名护士每班负责治疗和护理的患者应当相对集中，且数量 不超过5名。
二、质量管理
8、技师负责透析等设备的日常维护，保证其正常运转，与质 量管理人员定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合 质量要求。
9、如开展血液透析器复用工作，应当设专职人员负责相关工 作。此专职人员应当经过专业培训，掌握有关操作技术规程。
血液透析机/血液滤过机、水处理设备装置等要符合国 家食品药品监督管理局公布的III类医疗器械要求。
六.设备
急救设备：
配备符合要求并有足够数量的基本抢救设备；
配备心脏除颤器、心电监护仪、简易呼吸器、抢救车 （包括气管插管所需物品）及相关药品等；具有转运病 患能力；
信息化设备
具备信息报送和传输功能的网络计算机等设备，配备与 功能项适应的信息管理系统
医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血透室 工作经历或培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训 并取得合格证书；
所有医护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作；
配备医疗质量安全管理人员；
设置药剂、检验、辅助检查部门和消毒供应室的中心，应当 配备具有资质的卫生专业技术人员。
四.房屋和设置
血液透析年检时必须出具相关的工作内容证明材料；
八.其他
（六）委托其他医疗机构承担药剂、医学检验、辅 助检查和消毒供应物品的血液透析中心，应当于相 应医疗机构签署医疗服务合作协议，保障相应医疗 服务的质量和及时性