急性放射病

二、继发作用 (secondary effect)
原发作用时间极短，吸收能量极微，在原发损伤后，发生的生化与病理变化
第二节 急性放射病的主要临床表现 和病理基础
一、 ARS的分型分度
急性放射病分型：
根据基本损伤、临床表现和预后分为—— 骨髓型、肠型、脑型 骨髓型 造血损伤突出 肠型 肠损伤为主 脑型 脑、神经损伤
临床表现：全血细胞减少、感染、出血
病理基础：
造血器官损伤
基本损伤 关键环节
骨髓损伤---造血功能障碍
正常骨髓
有核细胞变性坏死、数 量减少、髓腔空虚
病理表现
骨髓 变性 坏死 减少 空虚 出血 再生
脾脏、淋巴结 体积缩小 细胞坏死 空虚 再生
临床表现
1.全血细胞减少--- 造血损伤
受照后时间(天)
是放射损伤根本的问题
损伤机理：
1）破坏/抑制造血细胞：造血干细胞和造血祖细胞 2）破坏造血微环境：血窦和造血间质细胞损伤
具有明显照射早期的时相性：
白细胞 红细胞 血小板 细胞退变 短暂↑→进行性↓→顿性回升→最低值→恢复
诊断的重要依据
淋巴细胞 进行性↓ 贫血较迟
介于“白与红”之间变化 胞核肿胀、空泡、固缩、碎裂、中毒颗粒
[例] 前苏联切尔诺贝利核电站事故 （1986年4月26日）违反操作规程、核泄漏、爆炸、火灾 切 尔 诺 贝 利 核 电 站 4 号 机 组 损 毁 现 场
前苏联切尔诺贝利核电站事故 （1986年4月26日）
444人受严重照射，237人住院. 134人患急性放射病，已死亡49人， 重度以上放射病多复合烧伤Fra bibliotek轻度 中度
1.2 0.9
1.0 2.0
0.6
4.0
0.3
6.0
类别
正常人血常规指标
成人：4.0×109～10.0×109个/L 儿童： 6.0×109～7.0×109个/L 中性粒细胞:正常为50～70 % 嗜酸性粒细胞:正常为0. 5～5 % 嗜碱性粒细胞:正常为0～1 % 淋巴细胞:正常为20～40 % 单核细胞:正常为3～8 % 1.0×1011～3.0×1011个/L 男子：4.0×1012～5.5×1012个/L 女子：3.5×1012～5.0×1012个/L 儿童：6.0×1012～7.0×1012个/L
造血损伤特点
①造血改变阈剂量低于其他症状
（造血0.2Gy ， 出血呕吐 ②变化早 持续久 ③能较规律地反映伤情
4×109/L 3×109/L 轻度 中度
0.5Gy)
WBC 10天
2×109/L 1X 109/L 重度 极重度
④造血障碍是发生出血感染的基础
骨髓型急性放射病造血损伤的机制
• 造血功能障碍 （Hemotopietic syndrome）
3.感染
原因与机制：
①体表屏障破坏，组织和血管通透性↑ ②吞噬细胞数量、功能↓ ③非特异体液免疫、特异细胞免疫↓：炎性渗出、血清体 液杀菌力、补体、备解素和溶菌酶等
表现
全身——体温升高，口腔、肢体等局部感染灶，
败血症、脓毒血症
局部——出血性坏死性扁桃体炎、咽峡炎、
肺脓肿
化验检查——血培养阳性
特点
① 病情越重，感染发生率越高，程度越重 持续时间延长
②条件致病菌成为致病菌（大肠杆菌）
早期G（+）葡萄球菌、链球菌 晚期G（－）变形杆菌、大肠、绿脓杆菌 ③可能发生混合感染或霉菌感染 （长期大量使用抗生素）
霉菌感染
4.物质代谢紊乱
metabolic and nutritional disorders 原因
急性放射病
Acute Radiation Sickness，ARS
教学内容

概述:发生条件与发病学特点 临床表现和病理基础 诊断 防治
教学目标与要求：
重点掌握： 急性放射病定义和分型、分度标准和分期，掌握“三 型”、“四期”、“四度”等基本概念； 骨髓型急性放射病的主要病理、临床特点与主要治疗 原则、措施； 急性放射病早期诊断原则。
理解发病学特点，肠、脑型放射病的临床表现及病理基础、救治 原则；辐射防护剂的作用原理及几种主要的辐射防护剂 。 了解急性放射病发生的条件和救治趋势。
第一节
概述
急性放射病
Acute Radiation Sickness (ARS)
急性
定义：机体在短时间内受到超过一定剂量
（>1Gy）电离辐射的照射引起的全身性疾病。
2. 临床表现
病程短2-3天，急剧发展，死于惊劂休克
表现：共济失调
眼球震颤
肌张力↑，肢体震颤
抽搐
昏迷、衰竭等。
第三节 急性放射病的诊断
诊断的内容及重要性
诊断是及时治疗、促进恢复、估计预后的前提。
诊断内容--- 是否受到照射，受照剂量大小
分型，分度（骨髓型），所处病期
指导临床救治
早期分类诊断→临床诊断
发生条件
（3） 恐怖活动 袭击和破坏核设施
核装置或小型核武器
脏弹 放射性物质投放和散布
发病学特点：

病情主要取决于受照剂量； 主要受损器官的病变决定和影响ARS的类型； 病程具有明显的阶段性； 一定照射剂量（6-7Gy)范围内，机体有自行 恢复的可能性。
辐射致病原理
发生条件
（2）辐射源丢失事故 1963年,安徽,三里庵事故,2人死亡,4人确诊
1990年6月25日,上海,2人死亡,5人确诊
1992年,山西,忻洲事故, 3人死亡,1人确诊 2005年,山东,济宁事故, 2人死亡 从1945年至今世界范围已登记核事故约260多次，造成急 性放射病病人1300多例，其中死亡60人。
电离辐射(高能量)→生物体→能量传递/生物分子损伤→组织器官损 伤→致病
一、原发反应（primary effect）
机体吸收射线能量→电离或激发（生物效应的基础） (一)直接作用 direct effect： 射线→ 蛋白质、酶、核酸等→结构和功能改变 (二)间接作用 Indirect effect： 射线→体液的水电离→自由基→间接作用于有机化合物分子→损伤。 器官中水含量占70%，一切生命活动离不开水，水被作用机率最大。 H2O → H2O+ + e- → OH·+ H+ + eH2O → H2O* → OH·+ H·
恢复指征：自觉症状好转，食欲，体温正常，出血停 止，WBC、网织红细胞增多。 有再感染可能，需2-4个月才能基本恢复正常。
二、急性放射病的主要临床表现与病理基础
辐射
放射高敏感组织： 淋巴组织 胸腺 骨髓 胃肠上皮 性腺 （病理基础）
造血障碍 全血细胞↓ 出血 感染 肠、CNS等障碍
（临床表现）
（一）骨髓型急性放射病
应激反应
化验检查——血液学变化白细胞短暂升高后下降
淋巴细胞迅速下降
骨髓型急性放射病的临床特点
初期 prodromal phase
分度 初期表现
照后1～2天淋巴细 胞绝对数最低值 受照剂量下限 (×109/L) （Gy）
乏力、不适、食欲减退 头昏、乏力、食欲减退、恶心， 1～2h后呕吐、白细胞短暂上升后 下降 重度 1h后多次呕吐，可有腹泻、腮腺 肿大、白细胞数明显下降 极重度 1h内多次呕吐和腹泻、休克、腮 腺肿大，白细胞急剧下降
人正常外周血细胞
骨髓型急性放射病的临床特点
外周血淋巴细胞异常
骨髓型急性放射病的临床特点
外周血单核细胞异常
骨髓型急性放射病的临床特点
外周血粒细胞异常
2.出血
1. 原因与机制: 血小板数↓、功能障碍 血管壁损伤通透性、脆性↑ 血凝障碍
皮下出血
牙龈出血
胃/小肠浆膜、黏膜出血
骨髓出血
特
点
①出血发生率高，累及器官广泛 （重度90%，轻度1/3-1/4） ②开始出血与发烧间隔时间可标志伤情轻重 出血早于发烧（中、轻度） 近于或晚于发烧则为重度放射病 ③出血后果取决于出血部位及程度
诊断是一个动态过程，需不断完善和调整
病情诊断是治疗的前提 1.诊断的内容：是否受照射、分型、骨髓型分 度、病程分期; 2.诊断的依据：受照史、主要临床表现、实验 室检查、物理剂量和生物剂量估计。
（二）肠型放射病 （10-50Gy）
胃肠道紊乱综合症
1.病理基础：肠道症状为突出病变
大 剂 量 照 射 小 肠停 肠止 腺、 上变 皮性 细坏 胞死 分 裂 小 肠 粘 膜 广 泛 出 血 水 肿 脱 落 坏 死 小 肠 绒 毛 裸 露 细菌入血 菌血症 败血症 严重中毒 水电解质平衡紊乱 血液浓缩 末稍循环衰竭 中间代谢产物入血 大量液体渗出 呕吐腹泻 粘膜坏死脱落 肠壁变薄
20d
脱 发
3 极期/症状明显期(critical phase）
先兆： ①一般状况再度变差； ②明显脱发； ③皮肤或粘膜出现小出血点； ④白细胞数降至2×109/L； ⑤血沉加快。
进入极期主要标志： 体温↑ 明显出血 感染
极
期
4、恢复期
（recovery phase）
重度放射病照射后5-7周→恢复期
病程2月以内
病程20天左右
病程2-3天
急性放射病的分型
脑型
型
肠型
骨髓型
分
1Gy
10Gy
亚临床
吸收剂量
50Gy
分型的依据
活存时间、主要受损器官和基本损伤、重要临床表现 动物实验研究发现
91只狗照射剂量2—135Gy，发生ARS，照射剂量和活存时
间的关系呈现三种情况：
2 —10Gy， 随照射剂量增大活存时间缩短（骨髓） 10 —80Gy，活存4天（肠道） 80 —135Gy，活存1.4天 （中枢神经系统）
（三）脑型放射病（>50Gy）
1. 病理基础：病程短、分期不明显， 典型病变是在小脑皮层充血、水肿、出血 颗粒层细胞——核固缩、核肿胀、核崩解
小脑 蒲氏神经细胞——变性坏死 大脑 神经细胞变性坏死 ——轴突髓鞘崩解 增生——形成胶质结节 神经胶质细胞 包绕变性神经细胞——卫星现象 吞噬神经细胞——噬神经细胞现象
为什么要分型
三类急性放射病的基本损伤不同
病情、病程发展、临床经过和主要临床表现及预后都有 显著差别,救治原则各有特点
必须加以鉴别，以指导治疗和总结经验
治疗及效果

综合对症治疗：抗放药物、抗感染、抗出血、 造血生长因子、骨髓造血干细胞移植。 效果： 轻、中、重度骨髓型基本可治疗存活。 极重度骨髓型、肠型、脑型可延长活存时 间， 不能长久活存。
肠穿孔
腹膜炎
肠型放射病病理变化：
肠粘膜上皮坏死脱落，隐窝细胞坏死，隐窝数减少甚消失， 隐窝和绒毛可见巨大的畸形细胞（ω细胞）。
上.正常对照 下.肠型放射病
2 临床表现：
特点：病情重、发展快、病程短； 初期症状重，出现早（数小时），持续2-3天 假愈期短或无，极期症状重 人 6-18天，狗 3-4天 主要症状：频繁呕吐，严重腹泻（20-30次/d），血 水便，肠粘膜脱落物。腹痛、腹胀，可发生麻痹性肠 梗阻，肠套叠等。 •造血损伤严重 •感染发生早 •治疗可延长生存期
白细胞计数 与分类
血小板(PLT）
红细胞 （RBC）
2、假愈期/缓解期（ latent phase）
表现——初期症状消失或明显减轻 血象异常呈加重趋势 造血障碍表现 此期时间长短与病情轻重、照射剂量有关，中度可持 续3-4周，重度2-3周。 极期先兆表现：WBC<2×109/L，脱发，皮肤粘膜出血

急性放射病分型和分度
分型和分度 骨髓型 剂量范围（Gy） 1～10 1～2 2～4 4～6 6～10 10～50 >50
轻度 中度 重度 极重度
肠 脑 型 型
骨髓型急性放射病的临床特点 伤 情：四度 临床经过：四期 临床特征：造血功能障碍
骨髓型急性放射病分度
极重度
度
重 度 中 度 轻 度
分
亚临床
是射线原发反应引起的继发作用和损伤深化的过程
表现及特点
核酸代谢障碍 蛋白代谢障碍 分解代谢↑合成代谢↓ 分解代谢↑ 合成代谢↓ 负氮平衡 血NPN 尿N ↑ 血浆总蛋白 ↓ 白蛋白↓ 白/球倒置糖代谢障碍 糖分解↑ 乳酸含量↑进食少 吸收少 酮体↑酸中毒消瘦 感染 发烧→ 脱水 呕吐→ 碱中毒 水电解质平衡紊乱
1Gy
2Gy
4Gy
6Gy
10Gy
吸收剂量
骨髓型急性放射病分期及特点
（一）分期：中、重度急性放射病具有典型的 阶段性病程可分四期：
初期 假愈期 极期 恢复期
1 初期/原发反应期（prodromal phase ）
表现——神经系统及胃肠道一过性改变 （头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲降低等）
性质
致病因子与阈值
发生条件
1.战时:


核爆炸时发生单纯放射病的条件
小当量核爆炸处于开阔地面人员
中、大当量核爆炸处于防光、防冲掩体内人员
地爆时长时间处于高沾染区内人员
除以上三点以外，都以复合伤形式出现。
发生条件
2.平时:
(1) 核事故或辐射装置事故 核反应堆事故

核燃料处理或回收事故 加速器事故 放射治疗机或辐照装置事故