出血性疾病病人的护理

护理评估--治疗原则及主要措施
1.病因治疗
防治感染
清除局部病灶（如扁桃体炎等） 驱除肠道寄生虫。 避免可能致敏的食物及药物等。
护理评估--治疗原则及主要措施
2.一般药物治疗
抗组织胺药 如盐酸异丙嗪、氯苯那敏 （扑尔敏）等，亦可用10%葡萄糖酸钙静脉 注射。 改善血管通透性药物 维生素C、芦丁等， 维生素C以大剂量（5~10g/d）静脉注射疗 效较好，持续用药5~7日。
护理评估-辅助检查
护理评估-辅助检查
急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板
护理评估-辅助检查
慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板
护理评估-辅助检查
急性ITP血象：原巨核细胞（）增多
护理评估ห้องสมุดไป่ตู้辅助检查
慢性ITP骨髓象：颗粒型巨核细胞增多，可见胞浆空泡 变性。幼红细胞增多（因出血导致其代偿性增生）
纤溶系统：纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下被 激活形成纤溶酶，溶解纤维蛋白
概述
（四）分类
血管壁异常
血小板异常 凝血异常 内源性凝血 外源性凝血 抗凝和纤溶系统异常 复合型止血机制异常
概述-分类
血管因素vascular
先天性
遗传性出血性毛细血管扩张症 巨大海绵状血管瘤 Marfan syndrome等 后天获得性（多数） 过敏性紫癜 感染性紫癜 坏血病（维生素C缺乏） 单纯性紫癜等等
—— Plt破坏增多
病因与发病机制
免疫因素 病毒抗原 免疫复合物 抗血小板抗体 脾脏 特异性IgG
血小板生成减少
脾脏因素
血小板破坏过多
其他因素
毛细血管壁缺陷 雌激素的作用
病因及发病机制
血小板膜抗原
血小板自身抗体 血小板
单核/巨噬细胞 Fc受体
护理评估-身体状况
（一）急性 多见于儿童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特 别是病毒感染史。 起病急，常有畏寒、发热。 出血重，皮肤、粘膜出血，内脏出血，颅内出血。 颅内出血是致死的主要原因。 常呈自限性，常在数周内恢复，极少数转为慢性
护理评估-身体状况
（二）慢性 以40岁以下的女性多见。
起病缓慢，出血症状相对较轻，常反复发生皮肤
黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多较常见。
长期月经过多可出现贫血；反复发作者常有轻度
脾大。
可迁延多年，经治疗部分病人可获痊愈或缓解
护理评估-身体状况
护理评估-身体状况
护理评估-身体评估
急性型 年龄 性别 诱因 起病 出血症状 血小板计数 巨核细胞 2~6岁多见 无区别 多在发病前1~3周有感染史 突然，常伴畏寒、发热 严重(常先出现于 四肢,尤其下肢为多) 常＜20×l09／L 增加或正常，体积小， 胞体大小正常，颗粒型多 血小板生成减少 病程 4~6周，80%以上可自行缓解 反复发作，迁延数年 常30~80×l09／L 明显增加或正常， 胞浆颗粒少，无血小板生成 慢性型 20~40岁多见 女性多见 不明显 缓慢 皮肤瘀点、瘀斑、月经过多
护理评估--治疗原则及主要措施
3.糖皮质激素
作用机制：抑制抗原-抗体反应、减轻炎症 渗出、改善血管通透性等。 一般用泼尼松30mg/d，顿服或分次口服。 糖皮质激素疗程一般不超过30天，肾型者 可酌情延长。
护理评估--治疗原则及主要措施
4.对症治疗
腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱（654-2） 口服或皮下注射； 关节痛可酌情用止痛药； 呕吐严重者可用止吐药； 伴发呕血、黑便者，可用奥美拉唑等治疗。
血小板往往低于80×l09／L
特点是血小板寿命缩短、骨髓巨核细胞增多、 血小板更新加快
临床上将之分为急性型和慢性型，急性型多见 于儿童，慢性型多发于中青年女性，男:女为 l:4。
病因与发病机制
（一）免疫因素 （二）感染：急性80%
（三）肝和脾的作用
（四）其他
女性：绝经前和青春期后
毛细血管脆性增加
复合性因素所致出血性疾病 病情严重 弥散性血管内凝血 进展较快 重症肝病 治疗难度大 预后欠佳 其临床重要性已引起高度重视
出血性疾病
特发性血小板减少性紫癜
病例分析
李涛，6岁，去年7月份开始皮肤偶有出血点，
无不适症状，未予重视。3月因感冒、咽痛，皮肤
出血点到当地医院检查，血小板47×109/L。做骨 穿报告：全片巨核细胞405个，分类25个。其中幼 稚巨3个，成熟无血小板巨22个，血小板少见。 1.请问从哪几方面对患者进行评估？ 2.该患者存在的护理问题和医护合作性问题有哪些？
护理措施
一般护理 病情观察 对症护理 用药护理 心理护理 健康指导
护理评估—辅助检查
尿常规： 肾型或混合型者可有血尿、蛋 白尿、管型尿。 血常规、血小板功能及凝血相关检查 ： 白细胞数轻度至中度增加，伴嗜酸粒细 胞增多，血小板通常均正常，除BT可能 延长外，各种止血、凝血试验的结果均 正常。
护理评估--治疗原则及主要措施
病因防治 一般药物治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 对症治疗
出血性疾病病人的护理 （hemorrhagic disease）
教学目标
【掌握】 1．出血性疾病的临床表现特点； 2．急、慢型特发性血小板减少性紫癜的临床表现； 3．特发性血小板减少性紫癜病人的护理。 【熟悉】 1．出血性疾病的治疗要点； 2．特发性血小板减少性紫癜的检查和治疗要点。 【了解】 1．筛选试验常用的实验检查方法及归类诊断的特殊检查； 2．出血性疾病的概念、分类、诊断要点； 3．正常止血、凝血和抗凝血机制； 4．特发性血小板减少性紫癜的病因和发病机制。
禁忌症：
– 年龄小于2岁， – 妊娠时、心脏病等不能耐受手术、 – 出血严重者
护理评估-治疗原则与主要措施
4、免疫抑制剂 5、大剂量丙种球蛋白
0.2~0.4g/kg.d，qd，静脉滴注，用5天
6、雄激素
7、血浆置换
8、输血及血小板悬液
用于抢救危重出血、外科手术、严重并发症、血小板＜ 20×l09／L者，一般不用于慢性型。 血小板输入后存活时间短，反复输注易产生同种抗体影 响疗效。
累及
皮肤黏膜
胃 肠 道
关 节
药物
其他
毛细血管
坏死性
血管炎症
肾
脏
病因及发病机制
广泛的毛细血管及小动脉炎症。
血管脆性及 通透性增加 血液外渗
护理评估—身体状况
部分患者发病前1~3周有全身不适、低热、乏 力、及上呼吸道感染等前驱症状。
单纯型（紫癜型）：最常见
腹型（Henoch型）
关节型（Schönlein型）
护理评估-治疗原则与主要措施
1、一般治疗 休息，防止创伤 避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物 抑制巨核细胞生成血小板药物——氯噻嗪类、雌 激素类 破坏血小板药物——奎尼丁、奎宁、氨基比林、 消炎痛等 两者作用——抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、 解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等
血浆凝固
概述
血管受损
胶原暴露 血管收缩
血小板粘附、聚集、释放
凝血系统激活
限制血流
血小板聚集成栓（初步止血）
纤维蛋白形成
血凝块形成（加固止血）
概述-血液凝固示意图
内源性凝血途径
接触胶原或异物 XII XI IX XIIa XIa IXa VIII 钙离子 磷脂 凝血酶原 X 外源性凝血途径 组织损伤 组织因子 VIII 钙离子
◎除皮肤紫癜外，因消化道粘膜毛细血管 受累而产生一系列消化道症状及体征。
◎其中腹痛最常见（约50%），位于脐周、 下腹或全腹，呈阵发性绞痛。 ◎在小儿可因肠壁水肿、肠蠕动紊乱，而 诱发肠套叠。
护理评估—身体状况
（3）关节型（Schö nlein型）
◎除皮肤紫癜外，出现关节肿胀、疼痛、压 痛及功能障碍等表现。
XIII
Xa 凝血酶 XIIIa
纤维蛋白原
可溶性纤维蛋白
稳定性纤维蛋白
概述
（三）抗凝血系统
包括抗凝血物质和纤维蛋白溶解系统
抗凝血物质：有AT-Ⅲ，蛋白C系统、肝素等，其中 抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）是最主要的抗凝血物质，其 作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性， 其抗凝活性与肝素密切相关
护理评估-治疗原则与主要措施
2、糖皮质激素
首选
一般大剂量强的松冲击疗法： 5%GS500ml+甲基强的松龙1g，静滴，qd，连用3 天，然后用强的松维持30~60mg/d，po
护理评估-治疗原则与主要措施
3、脾切除
适应症：
– 糖皮质激素治疗3-6月无效； – 激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复 发或需要大剂量维持（超过30g/d）； – 激素使用有禁忌症
概述-分类
血小板因素 platelet 血 小 板 异 常
数 量 异 常
质 量 异 常 血小板减少
血小板增多
先天性 后天性
概述-分类
凝血功能异常
各种原因导致的凝血因子缺乏 遗传性 获得性
概述-分类
抗凝物质增多、纤溶系统异常
抗凝药物过量 中毒 凝血因子抗体的形成
概述-分类
复合性止血机制异常
病例分析
住院期间，给予强的松治疗，同时辅助中药、 特效血小板1号 ，查血血小板逐渐上升至78× 109/L，患者情况好转可出院。根据医生要求，患 者需继续服强的松3~6个月 。 问：在治疗期间应给予哪些护理？ 出院时应怎样做好健康教育？
疾病概述
又称自身免疫性血小板减少性紫癜
最常见的一种血小板减少性紫癜
◎多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游 走性、反复性发作，经数日而愈。 ◎不遗留关节畸形。
护理评估-身体状况
（4）肾型
◎最严重且预后差，发生率可达12%~40%。 ◎在皮肤紫癜的基础上，偶见水肿、高血压 及肾衰竭等表现。肾损害一般于紫癜出现后1 周内发生，多在3~4周内恢复。
◎少数病例因反复发作而演变为肾病综合征、 慢性肾炎。
护理评估-辅助检查
1、血液检查
血小板计数明显减少，急性型发作期常＜20×l09／L，慢 性型多为30~80×l09／L 血小板形态多数正常 血块收缩不良、血小板生存时间缩短、束臂试验阳性、出 血时间延长。
2、骨髓细胞学检查
骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍
3、血小板相关抗体（PAIg）和补体：80%阳性
出血性疾病
血管异常--过敏性紫癜
概述
又称Schö nlein-Henoch 综合征。 一种常见的毛细血管变态反应性疾病，毛 细血管脆性及通透性增加。 多见于青少年，男性略多于女性，春、秋 季发病较多。
病因及发病机制
病毒
细菌
药物
花粉
病因及发病机制
感染
食物 小动脉
广泛性
无菌性 血管通透性增加 渗出性出血水肿
概述
（一）出血性疾病概念
出血倾向：止血和凝血机制障碍而引起的自发 性出血或轻微创伤后出血不易停止的症状。 出血性疾病：由于人体的止血、凝血功能发生
障碍而导致临床上皮肤、粘膜、内脏的自发性
出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。
概述
（二）正常止血、凝血机制
1、 生理性止血 血管收缩
血小板粘附聚集释放
肾型
混合型
护理评估—身体状况
（一）单纯型紫癜
部位：下肢伸侧及臀部。
特点：对称分布，分批出现，大小不等。
外观：紫红色，按之不褪色，略高出皮肤。
伴随症状：皮肤水肿、荨麻疹，偶有痒感。
护理评估—身体状况
护理评估—身体状况
护理评估—身体状况
护理评估—身体状况
（2）腹型（Henoch型）