卒中后抑郁治疗进展

前额背外 侧 区皮 质与 抑郁 关 系密切 。Ｂ ｃｈｏ—Ｃ ａｅｔ【 ｏｃｉ ｈｖｔ ２ ｏ
发现 ，经 ｒＭＳ治疗获得 改善 的抑郁 患者 ，其 Ｉ Ｊ ５一Ｈ Ｔ 型 Ｊ 【 Ｔ转 运体 （ ５一Ｈ１＂ Ｒ）纯合子较 Ｓ型显 著增多 ，Ｖ ｌ Ｂ Ｎ ＇Ｌ ３ Ｐ ａ型 Ｄ Ｆ纯 合子较 Ｍｅ型显著增多 。其 二，通过对立早基 ｃ— ｏ ｔ ｌ ｓ的研究 发现 ，ｒＭＳ能使相应脑 区细胞活化 ；其三 ，改善脑血 流和 Ｔ 代谢 ，Ｔｕ—Ｃ ｉｇＣ ｉ ｇ研究发现 ，ｒＭＳ能增加受刺激 脑 区 ｚ ｈ ｈａ ｎ ｎ Ｔ 的氧合血红蛋 白含量 ；Ｃ ｎｈｕＦ等研究发 现 ，ｒＭ ｏｃｏ Ｔ Ｓ能使 局部脑血流增加 ，而研 究表 明，抑郁患者相应 脑 区脑 血流 减少 。此外 ，ｒＭＳ能改善卒 中患者吞 咽功能 ，肢体运 动功能 Ｔ
ｓｏｅｄｐｅｓ ｎ Ｓ 大 鼠海 马 齿 状 回 ５一羟 色 胺 １ （ ｒ ｔ ｋ ｅｒｓ ｏ ，Ｐ Ｄ） ｉ Ａ ５一
循证 医学表明 ，Ｐ Ｄ患者 使用抗 抑郁药 物 ，有 迹象表 明 ， Ｓ 抑郁症状得 到改 善 的 。药 理学方 面 的相关 研究 证实 ，抗 抑 郁药能明显改善情绪 。脑卒 中患者 预 防性应用抗 抑郁药物 ，
有快感缺乏和探索行为减少的抑郁核心症状 。Ｐ Ｄ大 鼠海 马海 Ｓ 马脑 源性 神 经 营 养 因 子 （ ｒｉ Ｂａ ｎ—ｄｒ ｅ ｅｒｔ ｐ ｉ ｆ ｔｒ ｅｉ ｄ ｎｕｏｒ ｈｃ ａ ｏ， ｖ ｏ ｃ
强 ；西酞普 兰与对照药在第 ２周末 和治疗结束 后的组 间 比较 ，
结果提示西酞普 兰组疗效好于对照组 ，并且起效快 ，不 良反应
在治疗情感障碍性疾病 ，特别是抑鄙症方面足一 种新的 、非仪 一
人性的、无痛 的、安全的治疗 工具 。ｒＭ Ｔ Ｓ的作川 机制 ：
一
，
可使许多神经递质发生变化 ，比如脑神经生 长
（ Ｄ Ｂ—
Ｎ） Ｆ ，５一羟色胺 （ ５一Ｈ ） Ｔ 、多 巴胺 （ Ａ 等。Ｐｇｒｌ等发 Ｄ ） ｏａｅ ｌ
存率 ，从而减少了卒中后 的病死率 。 １ １ 选择 性 ５一羟色 胺再 摄 取 抑制 剂 （ ｅ ｃｖｓｒｔｎｎｒ— ． ｓｌ ｔ ｅｅ ｏｉ ｅ ｅｉ ｏ
ｕ ｔ ｅｉ ｉｉｒ，ＳＲ ｓ ｐａ ｈｂｔ ｓ Ｓ Ｉ） ｋ ｎ ｏ １ １ １ 氟 西 汀 （ ｕｘｔ ｅ 选择 性 阻 滞 ５一Ｈ ．． ｌ ｆ ｏｅｎ ） ｉ Ｔ再 摄 取 入 突
能 够 显 著 降 低 近 期 Ｐ Ｄ 的 发 生 率 ，显 著 提 高 卒 中后 患 者 的 生 Ｓ
Ｈ １ ）受体表达的影响发现 ，西 酞普兰促进 拟 Ｐ Ｄ大 鼠海马 ＴＡ Ｓ
齿 状 回 ５一Ｈ １ Ｔ Ａ受 体 的 基 因 和 蛋 白表 达 ，从 而 可 促 进 海 马 神
经重塑 ，这 可能 为西酞普 兰治疗 Ｐ Ｄ的分 子 机制 之一 。李彩 Ｓ 霞等 以西酞普 兰治疗 Ｐ Ｄ，进行 对照 研究 。发 现治疗 组和 Ｓ
自评量表 （Ｄ ）评估，将其中出现不同程度抑郁症状的患者 ＳＳ
４ ２例随机分成治疗 组 （ １ ）和对照组 （ ｌ例） ２例 ２ ，两组均 接
受常规康 复训练 ，并每 日口服氟 西汀 ２ ｍ 。治疗 组在此治 疗 ０ｇ 基础上介 人心 理 干预 治 疗 ４周 。两 组 患 者在 治 疗前 后 进 行 Ｚｎ ｕｇ、Ｓ Ｓ及生存质量 （ Ｏ ）测评 。发现 治疗前 两组患 者 Ｄ ＱＬ 的 Ｑ Ｌ指数差异无显著性 意义 ，治疗 ４周后 ，治疗组 的 Ｑ Ｌ Ｏ Ｏ 指数得分 明显 高于对照 组 （ Ｐ＜０ ０ ） Ｄ ．５ ，Ｓ Ｓ评分 明显低 于对 照组 （ ０ Ｏ ） Ｐ＜ ． １ ，其差异具有 显著性 意义。认为 心理干 预能
显著少于对 照药物 。据报 道 ，西酞普 兰无 明显抗 肾上 腺素能 、 抗胆碱能、抗 组 胺 作 用 ，心 血 管 不 良反 应 轻 微 ，特 别 是 对
Ｃ Ｐ５ Ｙ ４０抑制作用少 ，因而药物 问相互作 用少 ，每 日仅需服用
一
Ｂ Ｎ ）蛋 白及 ｍ Ｎ ＤＦ Ｒ Ａ表达水平显 著降低 ，氟西汀干 预后 Ｂ － Ｄ
Ｐ Ｄ对照组治疗 前 ， Ｆ—ｎ与 Ｉ Ｓ ｒ Ｎ Ｌ一６均 明显高 于健康 对照 组 ；
治疗组和 Ｐ Ｄ对照组 治疗后 均 明显低于 治疗前 ；治疗 后治疗 Ｓ 组明显低于 Ｐ Ｄ对照组。说明 Ｔ Ｆ—Ｑ与 Ｉ ６明显下降 ，西 Ｓ Ｎ Ｌ一 酞普兰疗效 肯定 。该药对 Ｐ Ｄ有 良好 的有 效性 及 耐受性 ，对 Ｓ 伴焦虑的 Ｐ Ｄ更有效 ，且无严 重不反 应。 阳中明等 用 Ｍｅ Ｓ ｔ ａ 分析对 １ ３项西酞普兰与其他抗抑郁 剂治疗 脑卒 中后抑郁对照 研究的文章进行再分析 ，评价其合并效应量大小和综 合显著性 检验。结果 发现西酞普兰治疗前后的 自身对照 ，提示 西酞普兰 治疗脑卒中后抑郁前后症状学变化有非常显著性差异 ，效 应极
ｍ ｇｅｉ ｔ ｕ ｔ ｎ Ｍ ） 及 以后 的 重 复 经 颅 磁 刺 激 （１ Ｓ ａｎｔ ｓｍ ｌ ｉ ，Ｔ Ｓ ｃｉ ａｏ ｒＭ ）
Ｐ Ｄ的非药物治疗 主要包 括认 知 一行为 治疗 、电休 克疗 Ｓ
法、高压氧疗法 、中医药复 方等。治疗机 制 目前 尚未 完全 阐 明，可能 与改变生物、心理 、社会 凼素相互作用及改善脑血流 代谢 等有关 。
Ｎ Ｆ表达水平上升 ，提示氟西 汀可能通 过增 加 Ｂ Ｎ Ｄ Ｆ而在 卒 中
后抑郁的治疗 中起作用。易湛苗 等 通过 系统检 索 ｌ 生物 ０个 医学数据库 ，搜集和评价卒中后 抑郁 患者使 用氟西汀的随机对 照试验 。共纳入 １ 项 ６０名患者 的随机对 照试验 。使用 Ｒ ｖ １ ０ ｅ—
卒 中后 抑 郁 （ ｏｔ ｔ ｋ ｅ ｒｓ ｏ ，Ｐ Ｄ） 发病 率高 、 ｐ ｓ—ｓ ｏｅｄｐｅｓ ｎ Ｓ ｒ ｉ 项 随机对照研究的合并效 应显示 ，和安慰剂相 比 ，氟西汀显著
漏 诊率高 、致残率高 。重 视 Ｐ Ｄ 的治疗 十分 重要 。本 研究 从 Ｓ
药物治疗和非药物治疗进展两个方面进行综述 。
患者可弓 起唤醒作用 ，还可有效控制脑卒中后 的强迫行为。文 ｌ
拉法辛治疗 Ｐ Ｄ总显效率与氟 西汀无显著性 差异 ，但 治愈率 Ｓ 高于氟西汀 ，可用于经氟西 汀治疗症状无 明显改 善者” 。但 该药对心血管有 影响，故不宜用于伴心肌梗死 、高血压控制不
良的 Ｐ Ｄ 患者 。 Ｓ ２ 非 药 物治 疗
１２ 文拉法辛 （ｅ ｌａｉｅ 是 一种 ５一Ｈ 、Ｎ ． ｖｎａ ｘｎ ） ｆ Ｔ Ｅ和 多 巴胺 （ Ａ）再摄取抑制剂 ，作用迅速 ，具有强刺激作用 ，对脑卒 中 Ｄ
作者 单位 ： ０ ００天津市第 三医院神经 内科 ３０ ０
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１ ２・ ８ｌ
Ｐ ＣＣ Ｖ Ｊ Ｐ Ｄ Ｏｃｏ ｅ ０ １ Ｖ ． １ Ｎｏ １ ｔｂ ｒ２ １ （ ９ ．０
实用 心脑肺血管病杂志 ２ １ ０ １年 １ ０月第 ｌ 卷第 ｌ
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ｌ ８ｌ１ ・
前 沿进 展
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卒 中后 抑 郁 治 疗 进 展
张 红
【 关键词】 卒中；抑郁 ；治疗 【 中图分类号】Ｒ７３３ 【 ． ４ 文献标识码】Ａ 【 文章编号 】１０ — ９ １（０ １ ０— ８ １ ０ ０８ ５７ ２１ ）１ １１ － ３
精神状态量表 （ Ｓ ）评分。研究表 明氟西汀』１ 瓴能 叫 ＭＭ Ｅ Ｊ Ｉ 高 显治疗脑卒中后抑郁并改善患者 的认知 功能 ，＿ 其效果优 于 １ Ｌ ｆ 纯加用氟西汀或者 高压 氧治疗 。作 川机 制主要 改 善脑供 ｊ 氧 ，减轻脑水肿 ，改善血液循环等有关。 ２ ３ 经颅磁 刺激 近 ２ ． ０多 年来 ，经颅 磁刺 激 （ｒｎｃａ ｉ ｔ ｓｒｎａ ａ ｌ
立 局 灶 脑 缺 血 模 型 ，予 慢 性 不 可 预 见 温 和 应 激 （ ｈｏ ｉ ｕ — Ｃ ｒｎｃ ｎ
ｐｅ ｉａ ｌ ｍｌ ｔ ｓ，Ｃ ＭＳ ｒｄｃ ｂｅ ｉ ｓｅｓ Ｕ ）结 合 孤 养 ，建 立 Ｐ Ｄ大 鼠模 ｔ ｄ ｒ Ｓ 型 ，用氟西汀干预 。制备的 Ｐ Ｄ模型大 鼠除神经 功能缺损外 ， Ｓ
ｍ ｎ软件进行 ｍ ｔ分析 。结果显示氟西 汀疗效优 于安慰 剂 ，９ ａ ｅ ａ
次 。由于 Ｐ Ｄ患 者年 龄普 遍 偏 大 ，伴 发躯 体 疾病 也 较 多， Ｓ
因而合并用药多 ；从这方 面考虑 ，西酞普兰 的起效快 、疗效满 意 、安全性较佳 的优点 ，在 治疗 Ｐ Ｄ和促进 患 者 的神经功 能 Ｓ 康复方面会更具有优势。
等 Ｊ ，可 以 通 过 生 物 一社 会 一心 理 医 学 的 复 杂作 用 而 对 Ｐ Ｄ Ｓ 起 治疗 作 用 。 ＪｒｅＲ 等 对 ｒＭ ｏｇ Ｅ Ｔ Ｓ治 疗 难 治 性 Ｐ Ｄ的 疗 效及 安全 性 进 Ｓ
触前神经元 ，不阻挡去 甲肾上腺 素 （ Ｅ 的再摄取 。抗 抑郁 Ｎ ）
作 用 与 三 环 类 抗 Leabharlann Baidu 郁 制 剂 相 似 。孙 奕 等 研 究 发 现 ，采 用 大
脑 中动脉 阻塞 （ ｄ ｌ ｃｒｂｄ ａ ｅｙｏｃｕｉｎ Ｃ Ｏ） 法建 Ｍｉ ｅ ｅｅｒ ｒ ｒ ｃｌｓ ，Ｍ Ａ ｄ ｔ ｏ
率 ，合并效应显示两组间无显 著差 异。 １ １２ 帕罗西汀 （ ａｏｅｉｅ 抗 Ｐ Ｄ作用 与三环类 抗抑郁 ．． ｐｒ ｔ ） ｘ ｎ Ｓ
（ ５一Ｈ ）能神经元胞 体位 于脑 干 ，其轴 突通过丘脑 和基底 核 Ｔ
到达额叶皮质 ，脑卒中病变 累及上述 部位 可影 响 ５一Ｈ Ｔ能神 经元和 Ｎ Ｅ能神经元及其通路 ，导致两种递 质水平 降低 而引抑
郁。
制剂相 似 ，尤适应悲观 、自责 自罪 、焦 虑、睡眠障碍 、认知障
碍者 ，可消 除和预防重型 Ｐ Ｄ患者 的 自杀 意念 ，且对 Ｐ Ｄ伴 Ｓ Ｓ 人格改 变者有效”“］ 。应用该药要 注意撤药综 合征危险 、抗 乙 酰胆碱 能作用 、增加体质量及 药物 问反应 。 １ １３ 西酞普兰 （ ｉｌｐａ 对突触问 ５一Ｈ ．． ｅａｏｒｍ） ｔ Ｔ再摄取抑制 性强、选择性高 ，无明显的抗 肾上腺 素能、抗 胆碱能、抗组胺 作用 ，对肝微粒体内细胞 色素酶 Ｐ ５ ４ ０抑制作用减少 。王少 华等 通 过 实 验 观察 西 酞 普 兰对 拟 脑 卒 中后 抑 郁 （ ｏｔ ” ｐｓ —
１ 药 物 治 疗 Ｓａｋｔｉ … 认 为 去 甲 肾上 腺 素 （ Ｅ） 能 和 ５一羟 色 胺 ｔ ｓ ｎ等 ｒ ｅ Ｎ
减 低抑郁评价量表的分值 ，且 呈现 时间依赖效应 。没有 明确的
合并效应表 明氟 西汀对 神经 功能 和 Ｅ常生活 能力 （ Ｄ ） 的 ｔ Ａ Ｌ
恢 复有益 。其 中 ６ 个研究报到 了氟西汀组和对照组 的不 良反应
２ １ 心理治疗 ．
黄臻 等 对脑卒中患者 ８ ９例采用 Ｚ ｎ 抑 郁 ｕｇ
现 ，ｒＭＳ能提升纹状体多 巴胺浓度 ，这 与帕金森 （ Ｄ） Ｔ Ｐ 的治疗有关 ；有研究显示 ，在左 前额 的背外侧皮质 施以 ，— ｒ ＭＳ ，能调节 ５一Ｈ ／ Ｔ （ ＴＨ 色氨 酸） 在局 部脑 区的代 谢，胁
郁。最近有研究表 明海马 齿状 回神经 可塑 障碍 与抑 郁发 病相 关 ，５一Ｈ １ Ｔ Ａ受体能介导 ５一Ｈ Ｔ对海 马齿状 回神经 重塑 的促 进作用。王少华等 发现 Ｐ Ｄ大 鼠海马 齿状 【 ５一Ｈ Ｉ Ｓ 堕 【 Ｔ Ａ受体 ｍ Ｎ Ｒ Ａ及受体蛋 白表达水平降低 ，提示脑卒 中后存在应 激所致 ５一Ｈ １ Ｔ Ａ受体介导 的海 马 ５一Ｈ Ｔ系统功 能紊乱 。５一Ｈ Ｔ缺乏 可引起海马齿状 回神经发 生速度下 降，影响神经重塑而促发抑