肺曲霉菌病诊疗

fumigatus烟曲霉（70%） flavus黄曲霉（20%） niger黑曲霉（低于10%） clavatus棒曲霉 glaucus灰绿曲霉 nidulans构巢曲霉 oryzae米曲霉 terreus土曲霉 ustus焦曲霉 versicolor花斑曲霉
1、烟曲霉菌
在SDA培养基上菌落生长快，棉花 样，开始为白色，2 ～ 3天后转为绿 色，数日后变为深绿色，呈粉末 状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小 梗单层，排列成木栅状，布满顶囊 表面3/4，顶端有链形分生孢子，分 生孢子球形，有小棘，绿色
肿/瘤
2011.9卫生部专家培训
侵袭性肺部曲菌感染的困惑
• 不同地区、不同医疗环境发病率相同吗?
• 没有病理证据的下如何确诊？ • 非肿瘤患者肺曲菌感染临床特点？ • 抗曲菌经验治疗（升阶梯还是降阶梯？） • 非肿瘤患者肺曲菌感染疗程如何？
广谱抗菌 抗优势菌 结合病原 全程靶向
+
+
+
• 肺曲霉菌感染的定位？首位？
阎锡新、齐天杰，杨丛丽等， 中华医院感染杂志，2012，1）
43.2%
21.1%
刘又宁报告肺曲霉菌感染影像学特点
河北省306例侵袭性肺部真菌影像学特点

所入选各病例多有以下改wk.baidu.com的2-3种，甚至达5种之多
300 250 200 150 100 50 0 渗出 空洞 结节 团块 间质 胸水 实变 病例数
• 血液科侵袭性曲霉感染者较多，发病率40% 左右 • ICU约90%为念珠菌感染，其中白念占 40%～60%非白念（光滑念、热带念、近平 滑念、克柔念等）比例在逐渐增加
血症
曲菌分类
• 超过185种 • 约有20种可导致机会性感染
• • • • • • • • • •
A. A. A. A. A. A. A. A. A. A.
其中50例为 曲霉菌感染
曲霉菌形成空洞性病变70.4%，但只有4例患者形成了典型的“晕轮征” 或“空气半月征” ；念珠菌有14.4%伴空洞，未见“晕轮征”。
肺部曲菌病常见临床类型



腐生曲菌病(曲菌球) 过敏性支气管肺曲菌病 肺侵袭性曲菌病(IPA) (acute tracheobronchitis, bronchiolitis(毛细支气管炎), bronchopneumonia, obstructing bronchopulmonary aspergillosis) 血管侵袭性曲菌病
Chronic Necrotizing Aspergillosis
Semi-invasive aspergillosis in a 68-year-old man with chronic bronchitis and recurrent episodes of mild hemoptysis. (a) Thin-section CT scan (lung window) shows bilateral rounded areas of consolidation with associated cavitation in both upper lobes. (b) Photograph of an autopsy specimen from the left upper lobe shows an irregular cavitary lesion with regular margins and a dark brown appearance caused by necrotic material and Aspergillus infection.
Airway-invasive Aspergillosis
支气管壁被曲菌完全破坏
Invasive bronchiolar aspergillosis in a patient who had undergone bone marrow transplantation. (a) Thin-section CT scan (lung window) shows peripheral branching structures associated with focal areas of consolidation in the right lower lobe. (b) Photograph of the corresponding autopsy specimen shows multiple yellowish acinar nodules. (c) High-power photomicrograph of a lung biopsy specimen demonstrates complete destruction of the bronchiolar wall by Aspergillus infection.
Allergic bronchopulmonary aspergillosis
7-14%激素依赖型哮喘为ABPA
43-year-old asthmatic man. (a, b) Thin-section CT scans show multiple tubular areas of increased attenuation. (c) Photomicrograph demonstrate mucous plugs composed of mucin (d) Photomicrograph Grocot silverstain) clearly shows multiple fungal hyphae.菌丝
腐生性曲菌病(曲霉肿)
air crescent sign 空气新月征 71-year-old man with residual tuberculosis. Chest computed tomographic(CT) scan (lung window) shows large cavities bilaterally in the upper lobes containing fungus balls of different sizes.
possible-----—--probable-------—---proven-------confirm
河北省306例非肿瘤患者侵袭性肺部真菌 感染病原分布
200 150 病例数 100 50 0 白念 病例数 145 光滑 热带 近平 念 念 滑 23 19 8 曲霉 隐球 毛霉 不能 菌 菌 菌 区分 71 3 3 64
1. Liu ZY,et al. Chin Med J 2003, 83, (5):399-402. 2. Haematologica. 2006 Jul;91(7):986-9. 3. Chin J Intem Med,2007,46(11): 960-966.
肺曲霉菌病致病菌分布
• 移植后发生IFI的患者中念珠菌和曲霉感染占 80%
2008 IDSA指南引述依据之一
Angioinvasive aspergillosis
42-
42 year-old man with acute myelogenous leukemia 髓性白血病： halo of ground-glass attenuation 晕轮征
pulmonary infarction
分生孢子
2、黄曲霉菌
在SDA培养基上菌落生长快，黄色，表面粉末状。分 生孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层长， 布满顶囊表面，呈放射状排列，黄色，顶端有链形孢 子
3、土曲霉菌
在SDA培养基上菌落生长快，小， 圆形，淡褐色或褐色。分生孢子头 的顶囊半球形，小梗双层，第一层 短，第二层长，呈放射状排列，分 布顶囊表面2/3，顶端有链形孢子
每一试管中接种入一已知细菌
MIC = 4.0 µg/mL
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 µg/mL µg/mL µg/mL µg/mL µg/mL
抗菌素的浓度上升
8.0 16 µg/mL µg/mL
烟曲霉

2010年中国研究者发表的一项研究检测了常 用抗真菌药物（卡泊芬净、伏立康唑、伊曲 康唑、泊沙康唑和两性霉素B）对中国临床 常见曲霉菌的体外药敏值。该研究显示伏立 康唑、伊曲康唑对烟曲霉、黄曲霉仍然有效； 卡泊芬净的MIC90值最低。
肺曲霉菌病诊疗
河北省呼吸疾病研究所 河北医科大学第二医院
肺曲霉菌病发病率呈上升趋势
北京协和医院2003年报道IFI发病率是90年代的3.6倍
国内临床研究：HSCT患者IFI发病率14%～25%1
美国尸检研究：异体HSCT患者IFI发生率31%，粒缺
患者44%2 ICU IFI占医院获得性感染的8％～15%3 器官移植后IFI发病率约21%
Necrotizing bronchial aspergillosis
54-year-old man who presented with cough and sputum production. (a) Chest CT scan (mediastinal window) obtained at the level of the carina shows a thickened, narrowed right main bronchus with associated right upper lobe collapse. (b) Bronchoscopic image shows elevated, whitish mucosal lesions in the right main bronchus (arrow). (c) Highpower photomicrograph (original magnification, 400; hematoxylineosin stain) of a biopsy specimen from the right upper lobe reveals massive Aspergillus hyphae invading the bronchial epithelium 。
vascular invasion
Saprophytic aspergillosis (aspergilloma) 腐生性曲菌病(曲霉肿)
54-year-old man with a
54-year-old man with a history of tuberculosis. (a) Linear tomogram (magnified view) shows multiple fungus balls within a cavity in the right upper lobe. (b) Photograph of the corresponding gross surgical specimen demonstrates multiple irregular fungus balls virtually filling the pulmonary cavity.
肺曲霉菌感染治疗
----抗真菌药物与治疗指南
药物数量 14 12 10 8 6 4 2 0
L-AmB ABCD ABLC
特比萘芬
5-FC
酮康唑 咪康唑
伊曲康唑 氟康唑
1950
1960
1970
1980
1990
2000
AF
Variable
Overall总体 Probable aspergillosis疑诊 Proven aspergillosis确诊 Combination therapy单药 Monotherapy联合 First-line therapy一线治疗 Salvage therapy挽救治疗 Neutropenic status at start of caspofungin therapy (ANC<500 cells/uL)粒缺小于500 Active malignancy肿瘤未缓解 Allogeneic HSCT异体移植
Favorable response %（n/N）
56.4 56.3 56.7 56.3 56.5 60.0 55.6 52.5 51.9 56.5
Maertens J. BMC Infectious Diseases 2010, 10:182
明显好于恶性肿瘤/血液病的有效率56%-60%
根据MIC确定抗菌药物效能