医疗机构校验申请书(个体诊所)
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附件2：
医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
包头市卫生局制
核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
医疗机构类别名称
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：所有制形式：
注册资金（资本）：职工人数：
服务对象：服务方式：
占地面积： m2建筑面积： m2
诊疗科目：
床位数：牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：