成人血小板减少症的分级诊疗建议

成人血小板减少症的分级诊疗建议

作者：杨晓阳万梦婕王智明

来源：《新医学》2018年第10期

【摘要】血小板减少症是血液学咨询常见疾病之一，以前较少在基层医院开展治疗。2020年开始中国将全面实行分级诊疗制度，如果将血小板减少症患者全部转诊则达不到分级诊疗的目的。该文结合国内外经典教科书及指南，归纳可引起血小板减少症的相关疾病，并根据是否需要转诊将其进行分类，针对分级诊疗的策略，依次对全科医师需要掌握的血小板减少症作基本介绍，为该类疾病的分级诊疗提供参考依据。

【关键词】血小板减少症；分级诊疗制度；免疫性血小板减少症

Recommendations for hierarchical diagnosis and treatment of adult thrombocytopenia Yang Xiaoyang， Wan Mengjie， Wang Zhiming Department of Hematology， Haikou Municipal Hospital & Affiliated Haikou Hospital， Xiangya Medical School of Central South University，Haikou 570208， China

Corresponding author， Yang Xiaoyang， Email： y108108@126com

【Abstract】 Thrombocytopenia is one of the most frequent diseases for hematologic consultation， which has been rarely treated in primary hospitals previously Hierarchical medical system will be fully implemented in China in 2020 If thrombocytopenia patients are subject to complete referral， the purpose of hierarchical diagnosis and treatment could not be achieved In this article， the related diseases that can cause thrombocytopenia were summarized according to the classic textbooks and guidelines at home and abroad All patients were classified according to whether or not they required hospital referral Based upon the strategy of hierarchical diagnosis and treatment， the knowledge of thrombocytopenia which should be mastered by general practitioners was briefly introduced， aiming to offer reference for hierarchical diagnosis and treatment of thrombocytopenia

【Key words】 Thrombocytopenia； Hierarchical medical system； Immune thrombocytopenia

血小板减少症是血液学咨询常见疾病之一，血小板低可能会危及生命，但需低至

50×109/L患者无出血风险，只是若无需手术或无易导致出血的疾病，其出血风险与血小板正常者相当。2020年开始我国将全面实行分级诊疗制度，但具体到某些疾病目前仍无针对性策略[1]。尤其是血液科疾病，基层医院医师常闻之色变，转诊上级医院为常规处理方法，达不到分级诊疗的目的。事实上，相当一部分血小板减少癥患者可在基层医院接受诊疗。笔者结合第9版《威廉姆斯血液病》《血液病学》及国内外指南，归纳可引起血小板减少症的相关疾

病，并根据是否需要转诊对其进行分类[2]。针对分级诊疗的策略，对可由全科医师处理的导致血小板减少的疾病诊断及治疗作一介绍。

一、导致血小板减少的相关疾病

基层医院常见的该类疾病包括：假性血小板减少症、药物导致的血小板减少症、妊娠相关性血小板减少症、免疫性血小板减少症、营养性巨幼细胞性贫血。其它情况还有：血液病，例如骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；实体瘤侵犯骨髓；感染，例如艾滋病、结核、布氏杆菌感染、乙型病毒性肝炎、登革热、流行性出血热等；噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；免疫性血小板减少症（治疗无效，或短期复发）；SLE等风湿免疫科疾病；妊娠相关性血小板减少（治疗无效）；血栓性血小板减少性紫癜；DIC；脾功能亢进；KasabachMerritt综合征，即血管瘤和血管畸形伴发血小板减少综合征；血液接触异体，例如血液透析、心肺转流术、体外膜肺氧合（ECMO）；长期酗酒；低体温；输血过多；遗传性血小板减少症[3]。

二、可由全科医师处理的导致血小板减少的疾病

1假性血小板减少症

假性血小板减少症，包括抗体介导的血小板聚集、血小板卫星、抗磷脂抗体、Ⅱb/Ⅲa拮抗剂以及其它因素所致的血小板减少。临床主要见于老年人，无明显出血倾向，对于该类患者需排除假性血小板减少症。假性血小板减少症的发生机制为血常规管的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂使部分患者血小板异常聚集，常规检测不到血小板，用肝素抗凝管可发现血小板数量较EDTA抗凝管血小板数量高[3]。此时，全科医师可行外周血涂片，送上级医院进行化验以进一步明确诊断。假性血小板减少症者无需治疗。

2药物导致的血小板减少症

因老年人可能长期服药，故药物导致的血小板减少症多见于老年人。可引起血小板减少的药物有多种，部分药物服用5～7 d即可出现血小板减少。可引起血小板减少症的药物包括：①溶栓、降压、治疗心律失常药，例如苯磺酸氨氯地平、奎尼丁、甲基多巴、替罗非班、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、洋地黄等；②调血脂药辛伐他汀；③治疟疾药奎宁；④避孕药；⑤NSAID，如对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠；⑥治疗精神分裂症药氟哌啶醇；⑦治疗癫痫药卡巴咪嗪、丙戊酸、苯妥英钠；⑧降血糖药氯磺丙脲；⑨护胃药西咪替丁、雷尼替丁；⑩抗结核药利福平、乙胺丁醇；抗生素复方磺胺甲唑、哌拉西林等。如果患者有明确用药史，血常规无其它异常，无其它疾病，全科医师则可建议其更改药物，每周复查血常规1～2次，直至血小板恢复正常[4]。如果患者血小板呈进行性下降至

3妊娠相关性血小板减少症