种植体支抗植入术知情同意书

种植手术知情书

种植手术治疗知情同意书1.保证如实向医生报告自己的健康状况、用药情况、过敏史、既往史、家族史；并附上近三个月内的体检结果；如果隐瞒，可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，甚至给诊疗带来不良的影响，我承担由此带来的一切后果。

2.种植修复的疗程如下：初诊、检查与设计（包括X-片检查、取研究模型、全身检查等）、介绍治疗方案、预约手术时间、签署知情同意书、植入种植体、拆线、术后复查（X-片检查），待种植体与牙槽骨形成骨结合后（一般约需2-3个月时间，特殊情况需延长愈合时间），进行修复治疗，定期复查。

3.如果种植前或术中发现局部骨量不足时，需植入人工骨或自体骨。

个别人在植骨术后有感染、失败的可能。

植骨后若新生的骨量偏少时，仍有需植骨的可能（人工骨费用按用量计算，由患者负担）。

种植后发现骨愈合不良时，医师可根据情况决定是否取出种植体，补种或采取其它必要的治疗措施。

4.因缺牙间隙小而影响种植手术及种植修复时，有调磨邻牙和对颌牙的可能。

在术中发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如增加或减少种植体数目、增加植骨或更改植骨方案等。

5.手术后可能出现的反应及并发症：肿胀及疼痛（治疗后可缓解）、愈合基台松动或脱落（需要及时就诊，由医生处理）、邻牙损伤、感染、局部（牙齿、颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、出血、局部皮下淤血及皮肤一过性变色、上颌窦黏膜穿孔、上颌窦炎、颌骨骨折、感觉异常、种植体脱落等。

6.遵守医嘱，尽量戒烟或不超过10支/日，注意饮食，在拆线前及拆线后一段时间内（按医生要求），避免使用手术一侧进食。

如戴用临时修复体，必须请医生做检查、调整，否则会导致伤口愈合困难、甚至植体脱落。

7.种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期复查。

修复体可能会出现脱落、崩瓷、折断，以及基台螺丝松动、食物嵌塞、植体折断、相邻牙齿下沉等并发症，需及时就诊，由医生处理，在保修期内的修复体免费修理。

金属烤瓷冠保修期为二年，氧化锆全瓷冠保修期为五年。

种植知情同意书

种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。

我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。

手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。

2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。

在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。

以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。

种植手术知情同意介绍模板之令狐文艳创作

种植手术知情同意书令狐文艳患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。

治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。

①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

一、我理解任何麻醉都存在风险。

如：麻醉过敏、休克、惊厥等。

二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。

种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

种植植物知情同意书Word版

种植植物知情同意书Word版种植植物知情同意书背景介绍本知情同意书是为了确保种植植物的相关人员能够了解相关风险和责任而制定的。

请您在参与种植植物之前仔细阅读以下内容，并确保您已完全理解其中的条款和条件。

请在签署前仔细阅读并确认您同意接受以下条款和条件。

条款和条件1. 我明白种植植物可能涉及一定的风险。

这些风险包括但不限于种植区域的气候条件、土壤状况和植物生长环境的不确定性。

2. 我同意采取适当的措施来确保植物的生长环境能够满足其需求，并遵循相关的种植指导，以确保植物能够生长健康。

3. 我明白种植植物可能需要一定的时间和精力来进行维护。

我将承担相应的责任，并确保按时进行浇水、施肥、修剪等工作，以促进植物的健康生长。

4. 我明白疫病和害虫可能对植物造成威胁。

我将密切关注植物的健康状况，并采取适当的措施来预防和治疗任何可能出现的病虫害问题。

5. 我同意按照相关法律法规和政策的要求进行植物的种植和管理工作。

我将遵守国家和地方的相关规定，不进行非法的种植活动。

6. 我将对任何由于我种植植物而引起的损失或责任承担全部责任，并保证无论是个人还是他人的财产和生命安全都不会因此受到损害。

7. 我同意在种植植物之前，确保周围的人员已知悉该植物的类型、特征以及可能的风险，并得到其同意。

签署我已仔细阅读并完全理解以上条款和条件，同意遵守并承担相应的责任。

我确认我已向周围的人员提供了相关信息，并获得了他们的同意。

签名：___________________________日期：___________________________。

植入性材料知情同意书

植入性器材治疗知情同意书患者姓名：科别：住院（门诊）号：性别：年龄：联系电话：临床诊断：拟手术方式：拟植入材料名称：如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。

植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。

一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前，承重下的内植物均会发生疲劳性的应力折断或失效。

因此应避免在骨折未愈合期内的肢体承重，只能在临床和X线都证实骨折已愈合，且得到医生同意后，才能正常承重。

二、术后应严格按照医嘱进行功能康复，但是功能锻炼不等于早期承重，在康复期内严格遵守医生提出的注意事项，以防不必要的意外发生（如外力撞伤、跌跤等任何突发性暴力动作）。

三、我院使用的内植物均为国家严格质量检验合格并经政府部门统一招标采购产品，患者如对失效内植物产品质量有疑问，可到国家指定的产品质量监督检测中心进行鉴定，确属产品质量问题，您可诉诸法律维权。

四、如果因骨折延迟愈合或不愈合，所导致的植入物断裂或失效，医院不承担任何责任。

五、若骨愈合后植入物仍留在体内，可能会增加再次骨折的风险及造成植入物断裂或失效，您应遵医嘱按时到医院就诊，适时拆除植入物。

六、因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。

包括但不限于下列内容：1、排斥反应；2、植（注）入失败或更改植（注）入物；3、植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物松动、破损、断裂等；6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。

患者（或法定关系人）签名：医师签名：年月日年月日。

牙种植手术知情同意书（5篇）

牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。

修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。

如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。

种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。

3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。

医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。

医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。

4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。

种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。

5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。

也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。

术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。

牙齿种植知情同意书

牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。

在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。

手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。

- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。

- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。

这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。

- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。

2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。

- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。

- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。

- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。

3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。

- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。

在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。

4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。

此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。

请与医生讨论详细的费用安排。

5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。

对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。

签名：日期：。

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。

2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。

3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。

4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。

咬合关系重建治疗需要另行收费。

6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。

7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。

当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。

人工骨粉相关费用需另外支付。

正畸支抗钉植入知情同意书

种植体支抗治疗知情同意书
在正畸治疗中，微植体（MIA）是获得正畸强支抗的有效手段。

为保证疑难病例的疗效，医生认为您的治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前请仔细阅读以下内容：
1、手术麻醉：在种植体植入及取出前，您需要接受局部麻醉。

2、微植体植入过程中，可能会损伤邻牙牙根，在必要时需要取出种植体并重新植入。

3、微植体植入后，与周围粘膜摩擦可能会形成口腔溃疡。

一般可自行愈合，经久不愈者需特殊处理。

4、植入种植体后伤口可能会感染，需要进行抗感染治疗。

5、植入种植体后可能会松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，因此在治疗中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，保持良好的口腔卫生。

6、在治疗过程中，如出现疼痛，麻木，出血等不适症状，请立即与医生联系。

不得自行拆卸，否则后果自负。

7、在植入种植体前后，患者必须按医生的要求做各项检查，并有详细告知医生病史及过敏史的义务。

以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

患者姓名：患者及家长签名：
医师签名：病例号：日期：。

口腔种植修复治疗知情同意书

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人地病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.
口腔种植术后注意事项
1.出血：术后期小时以内唾液中可能带有血丝.但如果有血凝块，请尽快联系手术医生或到医院就诊.通常情况下，可能使用棉球压迫止血.
2.服药：按照医嘱服用抗生素、止痛药物.术后请勿饮酒、吸烟.
手术医生已经告知我包括切口位置在内地手术细节.
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生地一些风险，有些不常见地风险可能没有在此列出，具体地治疗方式根据不同病人地情况有所不同，医生告诉我可与我地医生讨论有关我治疗地具体内容，如果我有特殊地问题可与我地医生讨论.
1.我理解任何麻醉都存在风险.
患者知情选择
我地医生已经告知我病情、将要进行地操作方式、此次操作及操作后可能发生地并发症和风险、注意事项、可能存在地其它治疗方法、并且解答了我关于此次操作地相关问题.
医生已经向我详细讲述了其他地治疗方案，包括放弃治疗、常规义齿修复等.权衡各种方案地利弊后，我选择植入骨内种植体.
我完全理解，在按照预期设计地方案进行治疗地过程中，医生需要根据实际情况对治疗方案进行调整，以保证种植治疗地成功，因而我同意医生在治疗过程中对方案进行必要地调整和更改.这些措施包括使用镇静剂、麻醉药或抗生素；粘膜移植或骨移植、植入合成材料，或者植入其他类型地装置、放弃种植体植入等等.
种植体及上部结构地部件或螺丝，在长期咬合力地作用下，可能出现松动，需尽快与医生联系复诊，重新上紧螺丝或进行其他处理，避免咬坚硬物.（如甘蔗、软骨、干果壳、蟹壳、碎骨等等），若有磨牙习惯者可能需要戴保护牙套，以免种植体受到不必要地外力.
种植牙长期在口腔环境中，其周围地组织（牙龈及骨质）仍可能被细菌破坏而产生种植体周围炎或骨丧失，造成种植体周组织地病变或种植修复地失败，必要时必须进行种植周地治疗或手术，甚至拔除种植牙.其他自然牙若有牙周病，也较易造成种植体周围炎.因此要维护良好地口腔卫生习惯并定期复诊，不要吸烟，以延长种植牙地使用寿命.

植入性材料知情同意书

植入性器材治疗知情同意书
患者姓名：科别：住院（门诊）号：
性别：年龄：联系电话：
临床诊断：
拟手术方式：
拟植入材料名称：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。

现告知如下，包括但不限于下列内容：
1、排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2、植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3、植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因患者个体因素导致植入物移位；
4、术后出血、感染；
5、植入物破损、断裂；
6、其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。

我明白该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者（或法定关系人）签名：医师签名：
年月日时分年月日时分。

种植体支抗植入术知情同意书

种植体支抗植入术知情同意书
根据您的治疗需要，您需要进行种植体支抗植入手术。

该手术是一种有效的治疗手段，可以提供传统支抗所不能提供的治疗效果。

一般来说，该手术和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。

现将此手术有关的情况告知如下：1．对于医生的问询需要如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。

2. 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，包括但不限于：
①手术中可能出现的反应以及并发症：局麻意外，出血，损伤神经，损伤牙齿，上颌窦穿孔、器械折断等；
②手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛、术后感染（少见）、种植体脱落，异物不适感，牙龈炎等。

3. 植体支抗植入手术完成后需严格遵守医嘱，定期复诊，保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。

4. 如有需要可能附加其他操作或变更治疗方案。

5．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，医生已向我详细介绍了手术的程序、时间、费用等，经慎重考虑，我决定接受此手术。

患者／法定监护人签名：谈话医生签名：
时间：年月日时间：年月日。

南京江宁华林口腔诊所种植支抗知情同意书

正畸治疗微螺钉型种植支抗应用知情同意书
亲爱的患者：
作为您的医生，我们将用最适合您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗，然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程：疗效的好坏直接与您的配合有关。

为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中我们将要应用微螺钉型种植支抗，您需要了解和注意以下问题：
一、微螺钉型种植支抗是一种侵入性手术操作。

目前该技术非常成熟且疗效肯定。

植入手术简单微创。

二、微螺钉型种植支抗的优点是适用于在传统手段难以达到支抗控制效果的病例。

尤其是适用于以下情况：①为改善面型，要求最大限度回收前牙的患者；②需要压低牙齿的情况；③不对称缺失牙，导致中线控制困难的病例；④成人或低角病例；⑤其它如埋伏牙或倾斜牙的扶正等。

三、术前准备：禁忌证同拔牙术，重点应检查血液系统疾病、月经期和妊娠期。

如血常规、肝功能、乙肝抗原及凝血功能等。

X线检查：应包括手术前后种植两侧邻牙在内的根尖片。

以明确邻牙间隙的大小，确定最佳的植入位置。

四、微螺钉型种植支抗可能出现的问题及风险：①植入过程中种植体穿透上颌窦或损伤下齿槽神经，进而导致上颌窦炎、下唇麻木并可能引发颌骨骨髓炎；②损伤邻牙牙根，可能导致牙髓坏死，需要作根管治疗甚至牙齿的拔除。

③应用过程中种植体松动脱落；④应用种植体内收前牙的过程前牙舌倾；⑤治疗过程中种植体阻挡牙齿移动；⑥植入及取出过程中种植体折断。

⑦种植体导致创伤性粘膜溃疡，种植体周围软组织感染。

南京江宁华林口腔诊所如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗，请签字：
患者/父母或监护人（未成年人）：日期：
医生：日期：。

种植知情同意书

种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

种植治疗知情同意书

種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。

2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。

3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。

4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。

5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。

6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。

7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。

8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。

9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。

10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。

堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。

11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。

我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。

患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。

人工种植术知情同意书

人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

口腔种植知情同意书

口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。

坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：日期：年月日。

牙种植体使用知情同意书(3篇)

第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________就诊科室：____________________就诊医生：____________________就诊日期：____________________尊敬的患者：您好！感谢您选择我院口腔科进行牙种植体治疗。

为了确保您的知情权，现将有关牙种植体治疗的详细信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解以下内容。

在签署本知情同意书之前，请您务必确认已充分了解并同意以下内容。

一、牙种植体治疗的必要性1. 患者口腔状况评估：根据您的口腔检查结果，医生建议您进行牙种植体治疗。

牙种植体是一种常见的牙齿修复方式，适用于牙齿缺失、牙齿松动等情况。

2. 治疗效果：牙种植体治疗可以恢复牙齿的自然形态和功能，提高生活质量，增强自信心。

二、牙种植体治疗的原理及过程1. 原理：牙种植体是一种人工牙根，通过手术植入牙槽骨内，待骨组织与种植体紧密结合后，再安装牙冠。

2. 治疗过程：- 术前准备：进行全面口腔检查，制定个体化治疗方案，告知患者术前注意事项。

- 手术过程：在局部麻醉下进行手术，将种植体植入牙槽骨内。

- 术后恢复：术后需定期复查，确保种植体与骨组织紧密结合，待骨整合期结束后安装牙冠。

三、牙种植体治疗的风险与并发症1. 感染：手术过程中可能发生感染，术后需注意口腔卫生，预防感染。

2. 出血：术后可能出现少量出血，一般可自行止血。

3. 神经损伤：手术过程中可能损伤周围神经，导致麻木、疼痛等症状。

4. 种植体失败：种植体与骨组织结合不牢固，可能导致种植体脱落。

5. 牙龈炎、牙周炎：术后需注意口腔卫生，预防牙龈炎、牙周炎等并发症。

6. 牙齿变色：牙冠安装过程中可能对周围牙齿造成一定影响，导致牙齿变色。

微小种植体支抗的知情同意及风险应对

微小种植体支抗的知情同意及风险应对知情同意[1]是指向准备参加研究的患者告知该临床研究各方面的情况,患者自愿确认其同意参加该项临床研究,并在知情同意书(informed consent form)上亲笔签名、注明日期,作为知情同意的证明文件。

目前知情同意制度已成为国内外医学工作者进行临床研究的前提,这一点在我国的中《华人民共和国执业医师法》已有所体现[2],而随着国内外正畸学者对微小种植体支抗的临床研究的广泛和深入[3],为使被植入患者更确切的了解微小种植体支抗的作用及植入风险,避免不必要的医疗纠纷的发生,设计系统的知情同意书,建立良好的知情同意制度是十分必要的。

同时,术者也应了解、掌握微小种植体植入手术所可能出现的风险及应对方法,以保证微小种植体支抗在正畸临床的良好应用。

1全身情况首先应填写包括患者的姓名、性别、年龄、经治医师等一般情况。

并对患者的过敏反应史、全身疾病史设计适当的表格进行询问。

2植入情况2.1微小种植体支抗介绍:微小种植体支抗是一种骨皮质支抗,是一种新型的口内强支抗,具有稳固、生物相容性好、舒适、便于植入等特点,在双颌前突[4]、深覆牙合、安氏II类下颌后缩[5]等错牙合畸形的矫治中都可起到良好的作用,它的出现解决了长期困扰正畸医师的支抗不足的问题,为正畸临床矫治提供了巨大帮助。

2.2植入相关情况:向患者介绍植入目的,做为内收前牙支抗、远移磨牙支抗、牙齿的压低或其他用处。

介绍植入过程,讲清植入部位,必要时可在图2中标出,植入在局麻下进行,为防止出现植入性囊肿,应先在植入处粘膜面做切口,然后再在切口处植入微小种植体,植入在5～8min内完成,患者支付相关费用。

介绍使用情况,植入后可通过微小种植体暴露在粘膜以外的部分连接橡皮链、螺旋拉簧等矫治装置即刻使用,一般需使用6～12个月,为避免微小种植体出现骨结合以致取出困难,应在微小种植体支抗效能发挥完毕后尽早取出,取出手术较简单,只需利用螺丝刀在局麻下将其反向拧出即可,甚至无需局麻即可完成。