普通医院健康体检表

盐都区中西医结合医院体格检查表

日期：年月日姓名性别年龄民族

籍贯婚否职业联系方式

所在单位

内科血压 mm/Hg 发育及营养状况医师签字: 心脏肺脏

外科身高公分体重公斤四肢

医师签字:

五官科

眼视力右：左：辨色能力医师签字:咽喉嗅觉

身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□

医师签字:透视

化验室

（检查项目：血糖、血脂）血常规：肝功能:

尿常规：血糖：

医师签字:

健康评估

医院公章

年月日

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。