血液透析病历书写规范
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是治疗终末期肾病的一种重要方法，对于病人的治疗和管理具有重要意义。
为了更好地记录和跟踪病人的病情、治疗方案及效果，制定一份合理的血液透析病人病历模板至关重要。
本文将介绍一份血液透析病人病历模板的组成部分，以及如何使用这份模板来提高病历管理的效率。
二、血液透析病人病历模板的组成部分1.基本信息包括病人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.病情描述详细描述病人的症状、体征、病程及病情演变等情况。
3.透析方案记录病人的透析方式、频率、时长、透析液配方等信息。
4.治疗进展与效果记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等，以及治疗过程中出现的并发症和处理措施。
5.注意事项针对病人的特殊情况，记录注意事项，以便医护人员在治疗过程中予以关注。
三、如何使用病历模板1.首先，根据病人的具体情况，填写基本信息部分。
2.接着，详细描述病情，包括病人就诊时的症状、体征以及病程中的演变情况。
3.填写透析方案，明确病人的透析方式、频率、时长等。
4.在治疗进展与效果部分，详细记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等。
5.最后，根据病人的特殊情况，记录注意事项。
四、病历模板的实用性与可读性1.实用性：病历模板涵盖了血液透析病人病情的各个方面，有利于医护人员全面了解病人的治疗状况，为临床决策提供有力支持。
2.可读性：病历模板采用清晰、简洁的格式设计，方便医护人员阅读和理解，降低信息传递误差的风险。
五、结论血液透析病人病历模板在临床应用中具有重要价值，不仅有利于病情的管理和跟踪，还能提高医护人员的工作效率。
血液透析病历书写
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处 理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液透析病历内容
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
临时长期?透析机型透析器选择?医嘱?抗凝剂?参数设定?治疗护理记录?透析小结长期血液净化医生记录内容病人一般资料透析模式时间脱水量抗凝剂抗凝剂透前血压脉搏药物医嘱血液透析护理记录内容肝素余量透析液温度电导度电导度生命体征临床表现处理签名时间血流量动脉压动脉压内瘘穿刺冲洗管路下机拔针下机拔针透析小结静脉压跨膜压超滤率已脱水量血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单?一般资料?主要诊断?血液净化类型
一般资料 主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液透析病历及治疗记录单的书写管理
血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。
对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。
月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。
血液透析病历书写
a
6
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
a
8
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
a
9
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
a
10
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
a
11
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
a
12
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
血液净化病历书写
a
1
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
a
2
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
血液透析病历书写规范
血液净化中心病历书写规范与要求1、病历书写按《病历模板》格式填写,住院病历不能替代血液净化病历.血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容,突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。
2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。
“诊断"应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为:透析方式,时间间隔,抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。
3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。
临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录.4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析,透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。
5、充分性评估记录应专页记录,全面评估的内容包含:干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者,于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。
6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。
上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。
下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示;内瘘或导管的通畅等情况。
7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录,由护士填写。
应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次,有病情变化应增加记录次数;调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。
为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。
本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。
一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。
此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。
2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。
主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。
3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情。
4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。
医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。
例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。
5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。
医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。
6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。
在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。
7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。
同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。
8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。
护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。
二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。
血透病历管理制度
血透病历管理制度一、目的为了规范血液透析患者的病历记录和管理，提高透析治疗的质量和安全性，特制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于本医院的各透析中心的医疗人员，包括医生、护士和技师等。
三、管理要求1.病历的书写必须规范、清晰、准确，内容完整、记录齐全。
2.透析治疗的每一次记录必须填写日期、治疗次数、医生和护士签名，并保留至少5年。
3.病人的个人信息必须保密，不得向外界泄露。
4.病历记录应当符合医学名词规范，不得使用难以理解、含糊不清的词语。
5.医疗人员应当按照规定的标准格式填写病历，不得私自修改或涂改已有记录。
6.病历记录应当准确地反映每次透析治疗的情况，包括病人的基本情况、透析前后的体征和生理指标、药物使用情况等。
7.病例数据的收集和整理必须及时、准确，以备查阅和统计分析。
8.透析病历记录的纸质和电子版都应当保存完好，备有防火、防水、防盗设备，不得私自带离医院。
9.医疗人员必须认真学习病历管理知识，不断提高自身的专业能力和责任意识。
四、病历记录内容1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话等。
2.病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
3.主诉和现病史：主要描述患者的症状和体征，以及透析治疗前后的变化情况。
4.体格检查：主要包括血压、心率、呼吸频率、体重、体温等生理指标。
5.实验室检查：包括血常规、生化指标、透析前后的血浆尿素氮、肌酐等适当检查。
6.透析治疗方案：包括透析膜的选择、透析液的配置、透析器的消毒等详细说明。
7.透析治疗过程：包括透析治疗的时间、速度、剂量、透析效果等。
8.药物治疗：包括用药名称、用药剂量、用药途径等。
9.病程记录：包括透析治疗的长期观察和疗效评估。
10.医嘱和维护指导：包括透析治疗后的注意事项和康复建议。
五、病历管理流程1.病历记录应当由主治医师负责书写和审核，护士负责填写护理记录。
2.医疗人员应当在治疗结束后及时整理和归档透析病历记录，确保病历的完整性和时效性。
肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式
肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、肾病科血液透析(滤过)病历书写要求(一)行血液透析(滤过)的患者，除按照本规范要求书写住院、门(急)诊病历外，还需规范填写血液透析(滤过)记录单。
(二)住院患者的血液透析(滤过)记录单一式两份，一份归入住院病历，一份由透析中心(室)存留，门(急)诊患者的由透析中心(室)存留。
二、血液透析(滤过)记录单填写要求及格式(一)血液透析(滤过)记录单填写要求1.血液透析(滤过)记录单是指用于记录患者在血液透析(滤过)治疗过程中相关情况的表格式医疗文书。
由医师、护士依据操作规范及步骤，依次逐项记录。
2.血液透析(滤过)记录单内容主要包括患者基本信息、治疗前病情评估、透析方式、透析时间、抗凝方案、脱水量、透析液处方、血管通路、透析参数、生命体征、病情变化、医嘱、治疗小结、医师签名、护士签名等。
(1)治疗日期：填写治疗开始日期。
(2)上机前病情：如有危重、血液透析(滤过)相关不良反应的病情和诊断，应进行记录；若无，在“无特殊”项目空格内打“”。
(3)透析方式：根据病情选择HD、HDF、HF等方式，其中选择HDF或HF的应注明选择前稀释或后稀释，记录置换量(以毫升为单位，精确到个位数)，在选择的治疗方式相应项目的空格内打“”。
如合并进行其他治疗方式，如血液灌流，则应在“其他”项目空格内打钩并填写具体治疗方式。
(4)透析时间：为拟定治疗的总时间，记录至时、分钟。
(5)抗凝方案：在选择使用的抗凝方式项目空格内打钩。
使用普通肝素者还应记录首剂量、追加量和总量。
(6)透析处方①脱水量：制定处方脱水量，以毫升为单位，精确到个位数。
②透析液流量：以ml/h为单位，精确至个位数。
③透析液处方：常规透析主要记录透析液中钾离子、钠离子的浓度，以mmol/L 为单位，精确到小数点后2位。
如有特殊透析处方在“其他”项目空格填写具体方式。
以上内容由医师填写完毕后签名。
(7)透析机及透析(滤)器：详细记录患者使用的透析机器号、型号、机器出厂的序列号及透析(滤)器规格型号。
血液透析病历书写
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
•
5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 20.12.1 220.12. 1201:1 0:1101: 10:11D ecembe r 12, 2020
•
6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月12 日星期 六上午 1时10 分11秒0 1:10:11 20.12.1 2
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
10 血液净化中心病历书写制度
血液净化中心病历书写制度1、凡在我院进行长期维持性血液透析的患者（诊断为慢性肾功能不全者，包括各科病房的住院、门诊和挂床的透析患者），均应书写《血液净化病历》，按格式在患者来本院第一次净化治疗后三日内完成，同时完成“全国血液净化病例信息登记”录入填报工作。
2、《血液净化病历》主要包括内容及排序依次为：血液净化治疗记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、血液净化病历、病程记录、透析充分性评估记录、检查检验报告粘贴单、各项知情同意书、卫生宣教及病情告知登记。
3、非长期（5次以内）血液净化病人，不写《血液净化病历》。
属各科病房住院的患者，须按《血液净化治疗病历记录》书写，并随患者送回病房归档于病房病历中；门诊患者须书写《门诊病历》和《门诊血液净化病历首页》，与《血液净化治疗记录单》一起，存放于血液净化中心病历中归档。
4、住院病人无论是长期或非长期透析，应填写《血液净化治疗病历记录单》送病房归档，下次治疗须随带《血液净化治疗病历记录单》到血液净化室；长期透析病人在住院期间，病房的重要检查结果应复印一份粘贴到《血液净化病历》的化验粘贴单上。
5、《病程记录》在有病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物调整或更改等，要随时记录。
临时性治疗和用药在《血液净化治疗记录单》上医嘱栏开出；上级医师查房如无重要提示或建议，可不记录。
6、病情平稳的患者每三个月进行一次充分性评估，有异常的情况（如贫血、血压高等）应每月进行评估一次，并做好透析充分性评估记录，病人拒绝定期检查，使充分性评估无法进行的，应让患者了解评估的意义，然后在“拒绝接受诊疗措施责任自负书”签署意见并签名；存于病历中。
7、根据净化治疗处方和透析充分性评估，开出或更改长期或临时医嘱（处方）。
属治疗方案或充分性评估的治疗应开出长期医嘱，其它临时性治疗和检查开临时医嘱。
8、每次治疗须写好《血液净化治疗记录单》，至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数，调整机面参数应做记录并说明理由，用药和输血前应记录一次。
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是一种常见的治疗肾功能衰竭的方法。
血液透析病人的病历是医生了解病人病情、制定治疗计划的重要依据。
本文将介绍血液透析病人的病历模板，以帮助医生更好地记录和管理病人的病情。
二、血液透析病人的基本信息1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•联系方式：2. 就诊信息•就诊日期：•就诊医院：•主治医生：三、病史1. 基础疾病•原发病诊断：•病程：•相关检查结果：2. 透析史•透析开始日期：•透析频率：•透析时长：•血管通路类型：•血管通路情况：四、症状和体征1. 主要症状•详细描述主要症状：2. 体征•血压：•体重：•体温：•心率：•呼吸频率：五、实验室检查1. 血液检查•血常规：•血生化：•凝血功能：•电解质：•甲状腺功能：•其他：2. 尿液检查•尿常规：•尿生化：•尿沉渣：•其他：六、透析参数1. 透析处方•透析膜类型：•透析液成分：•透析液流速：•透析液温度：2. 透析效果•透析前后体重变化：•透析前后血压变化：•透析前后尿量变化：•其他：七、并发症和不良反应1. 血管通路相关•血流量异常：•渗漏：•血栓形成：•感染：•其他：2. 透析相关•低血压：•心律失常：•肌肉痉挛：•头痛：•恶心、呕吐：•其他：八、诊断和治疗计划1. 诊断•基础疾病诊断：•透析相关并发症：2. 治疗计划•药物治疗：•透析处方调整：•并发症处理：•营养支持：•其他：九、随访和复查1. 随访频率•随访时间间隔：2. 复查项目•血常规：•血生化：•透析参数：•并发症评估：•其他：十、总结本文介绍了血液透析病人的病历模板，包括病人的基本信息、病史、症状和体征、实验室检查、透析参数、并发症和不良反应、诊断和治疗计划、随访和复查等内容。
这些信息对于医生了解病人的病情、制定治疗计划以及评估治疗效果都非常重要。
希望本文能为医生提供一个清晰、全面的病历记录模板，以提高病人的治疗效果和生活质量。
血液透析病历书写
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血流量
动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
谢谢
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转 抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
15血透室病历书写规范
血透室病历书写规范按血液净化标准操作规程（2010版）中透析病历书写要求及我血透中心实际情况制定此透析病历书写规范。
透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、评估建议等。
1、首次病历包括内容：1）、患者一般资料：姓名、性别、身高、婚姻状况、身份证号、医保卡号、户口地址、现住址、工作单位及地址、联系电话。
2）、疾病资料：肾衰原发病、肾衰病史、肾衰并发症、其他合并疾病史（重点包括高血压、糖尿病、冠心病、传染病）、我中心首次透析时间。
2、透析基本情况包括内容：透析方案（包括血液净化类型及频率、时间）、每月评估的干体重及日常血压、血管通路类型及变更情况、抗凝剂使用及变更情况、传染病登记、肿瘤登记、过敏反应登记。
3、药物登记：记录患者长期使用的药物及更改情况，对更改原因进行说明。
4、重要检查结果记录：病情稳定患者每季度检查血常规、铁蛋白、透析前肝肾功能电解质、透析后肾功能电解质，每半年检查输血前五项，病情变化或疑似传染病感染、手术、输血后的患者及时进行复查。
检查报告单附于病历中，重要的结果在登记表中单独进行登记。
5、常规评估及建议：至少每季度对患者进行评估，参考内容包括患者体征、尿量、饮食、精神、心理、检查检验结果，针对个体情况给出下一步治疗建议。
6、病历后附患者或家属签著的血液透析知情同意书、特殊情况下的医患沟通单、特殊治疗同意书、患者身份证及医保卡复印件、患者健康教育登记。
7、书写病历时一律用碳素墨水笔或者蓝色笔书写，时间用24小时制，字迹清楚，书写规范、整洁，不得涂改，修改内容时在需修改的内容上划双线，并签全名。
书写时实事求是，不得伪造和杜撰，书写者本人签全名。
8、护理记录单详细记录病人干体重、超滤量、透析方式、床号、透析机号、抗凝方式及抗凝剂量、血管通路等信息，及时详细记录病人病情变化。
9、血透室医务人员有保管病历和保护病人隐私的责任。
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度病历是医疗机构中记录患者诊疗信息和病情变化的重要文件，对于血透室而言，病历的准确、完整、规范的书写与管理是提供高质量医疗服务的基础。
为了确保血透室病历的质量，制定和实施病历书写及管理制度是必不可少的。
一、病历书写要求1. 书写规范与格式统一为了确保病历的可读性和便于归档存储，血透室病历的书写应遵循一定的规范和格式要求。
病历应使用标准的A4纸张，字体应清晰、工整，建议使用宋体或仿宋体，字号一般为小四号，标题可适当加粗。
2. 信息准确完整每一份病历都应该包含以下必要的信息：患者个人基本信息（姓名、性别、年龄等）、病情描述、诊断结果、治疗过程记录、用药情况、护理措施以及医疗团队的签名和日期等。
这些信息应准确、完整地记录，并按照时间顺序进行排列。
3. 记录数据规范血透室病历中常涉及患者的生理指标、药物剂量、治疗方案等数据记录。
在书写这些数据时，应保持统一的规范，如体温应以摄氏度为单位、药物剂量应使用国际通用的单位（如毫克、微克等）。
同时，应注意数字书写的清晰，避免造成歧义。
二、病历管理制度1. 病历分类存档为了方便查询和保密，血透室应建立病历分类存档制度。
根据患者的基本信息和就诊类型，将病历进行分类归档，按时间顺序进行存储，可采用纸质或电子方式存档。
对于重要的病历，应设定专门的保管措施，以确保其完整性和安全性。
2. 病历审核与修正病历编写人员在完成病历后，应进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
随后，相关专业人员如医生、护士等应对病历进行审核，验证其诊断和治疗措施的合理性。
如发现病历中存在错误或遗漏，应及时进行修正，并在修正部分签名和注明日期。
3. 病历保密措施血透室在进行病历管理时，要高度重视患者个人隐私的保护。
除了严格控制病历的查阅权限以外，还应采取有效的技术手段加密存储和传输病历，防止病历信息被泄露。
同时，医务人员在处理患者病历时要严守职业道德，不得将病历内容以任何形式泄露给外部人员。
透析记录书写格式范文（精简篇）
透析记录书写格式范文透析记录书写格式范文透析分血液透析、腹膜透析和结肠透析等，下面重点讲一下血液透析和腹膜透析病程记录书写。
一、血液透析（人工肾).1.首次病程记录就写上患者的姓名性别年龄病情及治疗经过，体格检查、化验、B超、X线等检查，以及诊断、治疗措施。
2、患者近日病情变化及一般状况：如精神神志、饮食睡眠大小便等。
3.与透析密切的一些指征如尿量、血压、心律、心率、体重、有无心慌、闷气、腹水、水肿等的变化。
4．有无动静脉痰及类型，通畅及成熟程度。
5．透析时期，透析前后一般状况，特别是体温、体重、血压、心律、心率等的变化透析过程中有何病情变化，如有出血等特殊情况，应记录肝素的用量，间隔时间。
6．透析的并发症：如透析反应、透析失衡综合征、出血等。
7．动静脉凄的并发症，如外凄管有无堵塞、切口感染、痪管脱落（及失血睛况，处理措施），内屡切口感染、出血、远端肢体水肿、失窃综合征、内痊对心脏的影响、穿刺后血肿等。
8．重要脏器（如肾脏、肝脏、心脏）功能及形态的变化。
9．化验指标：主要有血常规、尿常规、血尿素氮、二氧化碳结合力、肌f ,钾（K十）、钠、肝功能、血清蛋白等。
10，除透析外的其他治疗措施示例李XX，女，21岁，安眠药中毒，昏迷，人院当天晚上7Pm即急诊血液透析，历时 5小时，透析结束时患者清醒1990.3.27人院第2天，今日6Pm患者再度昏迷，与安眠药的累积吸收有关。
BP: 110/ 66mrnHg, T: 37.1℃, P: 92次汾。
双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射存在，压眶有反应。
双肺呼吸音粗，布满痰鸣音。
心率：92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理比杂音。
急查血Hh: 136.89/L, WBC: 9.7X109/L, N: 0.81, L: 0.18, E: 0.01。
尿常规：正常。
血K十3.8mEq/L, Na子l47mEq几，C1 99m助/1，于8Pm 第2次行血液透析，穿刺左上肢肮动脉和头静脉建立血液通路，透析过程平衡，历时5 小时，透析至3小时40分钟时患者清醒。
血液透析病历书写
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处 理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液透析病历内容
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用 期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员 审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠 倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、
语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液净化病历书写
LOGO
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、
管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工
作中职业行为； 涉医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依
据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
一般资料 主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液透析病历书写ppt课件
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
谢谢
血液净化病历书写
.
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
血液透析病历范文
血液透析病历
患者信息：
姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
病历号：XXXXXXXXXXXX
病情概述：
[XXXXX]因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）入院，需要进行规律性血液透析治疗。
实验室检查：
- 尿素氮：XXmmol/L
- 肌酐：XXXXμmol/L
- 钾：XXmmol/L
- 钠：XXmmol/L
- 钙：XXmmol/L
- 磷：XXmmol/L
治疗方案：
1. 血液透析治疗，每周三次，每次4小时。
2. 药物治疗：纠正贫血、降低血压、治疗并发症等。
3. 饮食指导：控制水、盐、钾、磷等摄入量。
4. 运动康复：根据病情逐步增加运动量。
5. 心理支持：提供心理疏导和支持。
治疗过程记录：
1. XXXX年XX月XX日：患者开始接受规律性血液透析治疗，初始阶段每周三次。
2. XXXX年XX月XX日：患者血液透析治疗过程中出现低血压症状，调整治疗方案为每周四次。
3. XXXX年XX月XX日：患者病情稳定，调整血液透析治疗方案为每周三次。
4. XXXX年XX月XX日：患者复查结果显示肾功能指标明显改善。
5. XXXX年XX月XX日：患者恢复至每周两次血液透析治疗，以进一步减轻肾脏负担。
6. XXXX年XX月XX日：患者出院，继续接受门诊规律性血液透析治疗。
注意事项：
1. 患者应遵医嘱按时进行血液透析治疗，并定期复查肾功能等指标。
2. 患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动等。
3. 若出现任何不适症状，应及时就医。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。
血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。
2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。
“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。
3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。
临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。
4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行
追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。
6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。
上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。
下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。
7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。
应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。
8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中。
9、在架病历排序：血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书。