医院感染管理工作手册内容

医院感染管理工作手册科室

年度

医院感染管理委员会编制

《医院感染管理工作手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制度化、常规化。我科特制订了《感染管理工作手册》，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理相关法律法规的内容并遵照执行。要求各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，适用于各临床科室和医技科室。各项内容必须如实填写，字迹清楚。有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低风险措施由感染管理小组组长或副组长制订并督促执行，手卫生依从性观察表由感染管理小组成员完成，职业暴露登记表由护士长或感控兼职护士填写，其余部分由执行护士完成。

3、科室感染管理活动每月至少开展一次。对医院感染质量管理考核存在的问题，应认真记录分析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进行小结，体现持续改进。

4、科室医院感染知识培训每2月开展1次，重点科室（包括：层流手术室、产科、新生儿科、ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供应室）医院感染培训每月开展1次，有PPT讲义、签到及个人笔记。理论考核每季度1次，考核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次完成后装订存档。

5、详细登记科室住院病人医院感染病例登记表，按时上报，及时处

置，追踪转归。

6、出现医务人员无菌操作违规事件及时登记，评价改进效果。

7、出现职业暴露事件及时正确处置，详细填写《医务人员职业暴露上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。

8、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

9、科室院感管理相关记录要求：在次月4日前完成上月所有活动记录，完成情况纳入科室每月院感绩效考核。

10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥善保管前三年完整手册备查。

本科室医院感染管理小组成员

组长（科主任）：

副组长（护士长）：

兼职医生：

兼职护士：

目录

1、科室医院感染管理年度工作计划

2、医院感染质量控制考核标准.xls(2017版）

3、2017年医院感染管理目标责任书 (1)

4、临床（医技）科室医院感染管理小组的组成及职责 (3)

5、临床（医技）科室医院感染管理兼职医师职责 (5)

6、临床科室医院感染管理兼职护士职责 (6)

7、医务人员在医院感染预防与控制中的职责 (7)

8、1-12月院感质控小组活动记录 (8)

9、1-12月医院感染知识培训登记 (20)

10、1-12月环境卫生学监测结果登记表 (26)

11、1-12月手卫生依从性督查记录 (38)

12、1-4季度手消毒液领用登记表 (50)

13、1-4季度医院感染知识理论考核成绩汇总表 (51)

14、科室住院病人医院感染病例登记表 (53)

15、多重耐药菌目标监测科室登记表 (55)

16、抗菌药物使用及微生物样本送检登记表 (58)

17、医务人员职业暴露登记表 (59)

18、医院感染管理小组年度工作总结 (60)

2017年医院感染管理目标责任书

：

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒规范》（2012版）《医院感染管理质量控制考核标准》（2017年版）的有关规定，特制订本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。

1、建立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，感控医师、感控护士组成，做到分工明确、责任落实，切实履行小组职责。

2、明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。

3、组织医务人员参加院内医院感染知识培训，科内院感知识培训每2月（或1月）1次，每季度理论考核1次，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

4、医务人员应当按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，发现感染病例在24小时之内上报院感科，力求做出病原学诊断，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有迟报、漏报，按有关规定处理。

5、当科室发生以下情形：

（1）3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发；

（2）5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；

（3）10例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求报告院感科和分管院长。

6、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。

7、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平，统一送消毒供应中心集中处置；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

8、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要的手卫生用品，普及速干手消毒剂的使用，严格执行手卫生5时刻，提高医技人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率。每月观察医生15个时机，护士25个时机，保洁人员10个时机，开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库。

9、防止职业暴露事件的发生。做好标准预防，科室配备必要的防护用品，指导本科室工作人员（包括保洁人员）做好职业防护的各项工作，严格执行各项技术操作规程，推动安全注射理念建立与规范执行，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能，减少注射相关锐器伤发生率。

10、有关指标：

（1）无医院感染暴发事件、无多重耐药菌感染暴发事件、无传染病暴发流行，无医疗废物泄漏遗撒事件发生。

（2）医院感染发病率≤8%；

（3）医院感染漏报率≤20%；

（3）I类切口手术部位感染率≤0.5%（外系科室）；

（5）I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%（外系科室）；

（6）临床感染病例标本送检率≥50%；

（7）科室医务人员（含保洁）手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%；

（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（9）多重耐药菌规范处置、上报率100%。

(10)职业暴露规范处置、上报率100%。

以上目标责任望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《医院感染质量控制考核评分标准》等有关规定进行处罚。

科主任（签名）：

护士长（签名）：医院感染管理委员会主任（签名）：年月日年月日