重症肺炎PPT课件
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中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999,
2018/9/4
22: 99
6
重症CAP罹患因素
1. 年龄＞65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素：
• • • • • • • ①慢性阻塞性肺疾病； ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态；
明显改变或新病变。
2018/9/4
14
病原学诊断
HAP诊断标准(3)
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数
29
降阶梯治疗
在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得 细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病 原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用 针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。
2018/9/4
30
“重锤猛击”与降阶梯治疗策略
“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治 疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗” 与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威 胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿 主的肺部感染。
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28
重锤猛击
最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：
• 1.重症肺炎； • 2.高APACHII评分； • 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、 机械通气）； • 4.老年人。
碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类 联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。
2018/9/4
≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml；或经防
污染标本 刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌
物分离
到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必 须 ≥103cfu/ml。
2018/9/4
5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它
21
2018/9/4
重症肺炎治疗
病原菌
宿主因素
2018/9/4
抗生素
22
重症肺炎的抗菌治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2018/9/4
23
“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略
2018/9/4
27
重锤猛击
指在重症肺炎获得细菌培养结果之前，应早期给 予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能 的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、 MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。
2018/9/4
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机 相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 4 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
2018/9/4
5
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
2018/9/4
31
联合用药
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35
联合用药
对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎
• 联合治疗 • 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶 抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生 素进行治疗。
1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支
气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770
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重症肺炎
可发生于
• 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) • 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia， NP或hospital acquired pneumonia， HAP)
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16
病原学标本采集
准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚 过CAP HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培 养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查
20
2018/9/4
病原学标本采集
为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采 用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。 在 ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药 性监测。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、 沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流 感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP的爆发性发病。
15
特
HAP病情严重度
轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院 ≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体 征稳定，器官功能无明显异常。 重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械 通气 >4天）和存在高危因素者，即使不完全符 合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999,
重症肺炎
2018/9/4
1
定义
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症 状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显 受累的表现。
1、呼吸衰竭需要MV支持 2、循环不稳定需要循环支持 3、出现了其他器官功能损害
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2
ATS重症肺炎诊断标准
主要标准 1.需要有创机械通气 2.脓毒性休克并需使 用血管活性药物 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 多叶受累 4. 意识障碍 5. 氮质血症
7
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• ⑧慢性酗酒或营养不良。
医院获得性肺炎
2018/9/4
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HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员 会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断 标准》中下呼吸道感染的诊断标准
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HAP诊断标准(2)
临床诊断
入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。
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重症CAP罹患因素
1. 年龄＞65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素：
• • • • • • • ①慢性阻塞性肺疾病； ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态；
明显改变或新病变。
2018/9/4
14
病原学诊断
HAP诊断标准(3)
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数
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降阶梯治疗
在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得 细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病 原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用 针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。
2018/9/4
30
“重锤猛击”与降阶梯治疗策略
“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治 疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗” 与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威 胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿 主的肺部感染。
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重锤猛击
最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：
• 1.重症肺炎； • 2.高APACHII评分； • 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、 机械通气）； • 4.老年人。
碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类 联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。
2018/9/4
≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml；或经防
污染标本 刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌
物分离
到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必 须 ≥103cfu/ml。
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5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它
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重症肺炎治疗
病原菌
宿主因素
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抗生素
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重症肺炎的抗菌治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2018/9/4
23
“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略
2018/9/4
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重锤猛击
指在重症肺炎获得细菌培养结果之前，应早期给 予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能 的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、 MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。
2018/9/4
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机 相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 4 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
2018/9/4
5
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
2018/9/4
31
联合用药
2018/9/4
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联合用药
对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎
• 联合治疗 • 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶 抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生 素进行治疗。
1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支
气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770
2018/9/4 3
重症肺炎
可发生于
• 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) • 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia， NP或hospital acquired pneumonia， HAP)
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病原学标本采集
准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚 过CAP HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培 养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查
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2018/9/4
病原学标本采集
为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采 用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。 在 ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药 性监测。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、 沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流 感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP的爆发性发病。
15
特
HAP病情严重度
轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院 ≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体 征稳定，器官功能无明显异常。 重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械 通气 >4天）和存在高危因素者，即使不完全符 合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999,
重症肺炎
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1
定义
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症 状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显 受累的表现。
1、呼吸衰竭需要MV支持 2、循环不稳定需要循环支持 3、出现了其他器官功能损害
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ATS重症肺炎诊断标准
主要标准 1.需要有创机械通气 2.脓毒性休克并需使 用血管活性药物 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 多叶受累 4. 意识障碍 5. 氮质血症
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2018/9/4
• ⑧慢性酗酒或营养不良。
医院获得性肺炎
2018/9/4
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HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员 会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断 标准》中下呼吸道感染的诊断标准
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HAP诊断标准(2)
临床诊断
入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。