脑梗死急性期治疗最新版本
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疗措施尤为重要。
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诊断
• (一)临床特点 * 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑
梗死多见，部分患者的前驱症状可有TIA的表现。 * 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症
状可进行性加重或波动。 * 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局
灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍 、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑 症状。
• 4：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择 的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓。
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溶栓治疗时间窗判定
• 溶栓治疗时间窗（3小时以内）： • 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 • 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为
患者就寝前知道的无症状的最后时刻 • 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应
假定在出现症状的时间 • TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次
出现症状时间作为发病时间。
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溶栓适应症
• 1。发病6小时内； 2。头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者； 3。年龄在18岁以上，75岁以下； 4。近3个月来未作过大手术者，无消化道及其他 出血性疾病史； 5。血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 6。血小板计数100×10的9次方/L以上 ； 7。无明显肝肾功能损害； 8。病人本人及家属理解与合作（一定要家属或者 病人签字）。
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典型的脑梗塞CT表现:为低密度影,
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左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.
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治疗
• 脑梗死的治疗不能一概而论， • 应根据不同的病因、发病机制、临床类型
、发病时间来选择针对性强的治疗方案。
• 在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选 用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压 等措施。
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抗血小板治疗
1.对于不进行溶栓治疗的急性病人，应该使用阿司 匹林，剂量是160-325mg/d。
2.使用溶栓治疗的急性病人，应该在溶栓治疗24小 时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。长期服 用最佳剂量75-150mg/d。
3. 除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗 血小板药物代替阿司匹林。
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辅助检查
* 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 * 2、影像学检查 * 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血 管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断 组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。
• 不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林+氯吡 格雷。
• 目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微患者 ，尚缺乏在中重度患者中百度文库临床试验。
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预防及治疗并发症
• 吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死 于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管
• 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 • 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液
• 1：包括肺功能和气道的保护、合理供氧（4-6L/ 分）
• 2:心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105100mmHg）无特殊情况不必积极处理较高的血 压
• 3：控制血糖（10mmol/l以下)。 • 4：控制体温37.5℃以下 • 5维持水电解质平衡
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二：特殊治疗
• 1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物（r-tPA），发病三小时内应用 ，半小时内滴完。可明显改善预后。
脑梗死急性期治疗
脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指 局部脑组织因血液循环障 碍，缺血、缺氧而发生的 软化坏死。
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.
• 脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化 治疗的原则,需对因施治.
• 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 • 1：脑血栓形成 • 2：腔隙性梗死 • 3：脑栓塞 • 4：多发性脑梗塞 • 5：TIA发作
，合理应用抗生素，但不主张预防性应用 。
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颅内压升高及脑水肿的治疗
• 一.常规治疗 • 1.抬高头位30度 • 2.避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温 • 3.出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持
血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用 地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后 脑水肿。
• 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大 剂量剂量9mg r-tPA/kg,总量90mg。其中 10%一次性静注（1分钟），其余30分钟内 滴完。
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.
• 2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗。
• 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静 脉溶栓药物也不适用于临床
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原因及发病率
• 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因。
• 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部 脑卒中的60%一80%。
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诊治重点
• 脑梗死的诊治重在于根据发病时间、临床 表现、病因及病理进行分型分期，
• 综合全身状态，实施个体化治疗。 • 在超急性期和急性期采取积极、合理的治
4. 在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率 和再梗率。
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糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂
• 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单 抗。
试验表明 1.对缺血性心脏病有益
2.针对脑梗死急性期有临床改善趋势，同时出血 风险有增加趋势。
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关于联合抗血小板
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影像学检查
• 1.头颅计算机断层扫描(CT) * 头颅CT平扫是最常用的检查。
• 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 * 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微 的改变
• 2.磁共振(MRI) 、经颅多普勒超声(TCD) 、血管影像等。
. • 通常按病程可分为急性期(1个月)，
• 恢复期(2-6个月) • 后遗症期(6个月以后)。 • 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱
水，主要是改善循环； • 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝
形成。 • 在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
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一：内科综合支持治疗：一般治疗
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诊断
• (一)临床特点 * 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑
梗死多见，部分患者的前驱症状可有TIA的表现。 * 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症
状可进行性加重或波动。 * 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局
灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍 、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑 症状。
• 4：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择 的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓。
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溶栓治疗时间窗判定
• 溶栓治疗时间窗（3小时以内）： • 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 • 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为
患者就寝前知道的无症状的最后时刻 • 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应
假定在出现症状的时间 • TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次
出现症状时间作为发病时间。
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溶栓适应症
• 1。发病6小时内； 2。头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者； 3。年龄在18岁以上，75岁以下； 4。近3个月来未作过大手术者，无消化道及其他 出血性疾病史； 5。血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 6。血小板计数100×10的9次方/L以上 ； 7。无明显肝肾功能损害； 8。病人本人及家属理解与合作（一定要家属或者 病人签字）。
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典型的脑梗塞CT表现:为低密度影,
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左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.
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治疗
• 脑梗死的治疗不能一概而论， • 应根据不同的病因、发病机制、临床类型
、发病时间来选择针对性强的治疗方案。
• 在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选 用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压 等措施。
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抗血小板治疗
1.对于不进行溶栓治疗的急性病人，应该使用阿司 匹林，剂量是160-325mg/d。
2.使用溶栓治疗的急性病人，应该在溶栓治疗24小 时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。长期服 用最佳剂量75-150mg/d。
3. 除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗 血小板药物代替阿司匹林。
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辅助检查
* 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 * 2、影像学检查 * 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血 管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断 组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。
• 不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林+氯吡 格雷。
• 目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微患者 ，尚缺乏在中重度患者中百度文库临床试验。
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预防及治疗并发症
• 吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死 于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管
• 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 • 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液
• 1：包括肺功能和气道的保护、合理供氧（4-6L/ 分）
• 2:心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105100mmHg）无特殊情况不必积极处理较高的血 压
• 3：控制血糖（10mmol/l以下)。 • 4：控制体温37.5℃以下 • 5维持水电解质平衡
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二：特殊治疗
• 1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物（r-tPA），发病三小时内应用 ，半小时内滴完。可明显改善预后。
脑梗死急性期治疗
脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指 局部脑组织因血液循环障 碍，缺血、缺氧而发生的 软化坏死。
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.
• 脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化 治疗的原则,需对因施治.
• 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 • 1：脑血栓形成 • 2：腔隙性梗死 • 3：脑栓塞 • 4：多发性脑梗塞 • 5：TIA发作
，合理应用抗生素，但不主张预防性应用 。
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颅内压升高及脑水肿的治疗
• 一.常规治疗 • 1.抬高头位30度 • 2.避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温 • 3.出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持
血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用 地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后 脑水肿。
• 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大 剂量剂量9mg r-tPA/kg,总量90mg。其中 10%一次性静注（1分钟），其余30分钟内 滴完。
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• 2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗。
• 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静 脉溶栓药物也不适用于临床
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原因及发病率
• 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因。
• 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部 脑卒中的60%一80%。
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诊治重点
• 脑梗死的诊治重在于根据发病时间、临床 表现、病因及病理进行分型分期，
• 综合全身状态，实施个体化治疗。 • 在超急性期和急性期采取积极、合理的治
4. 在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率 和再梗率。
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糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂
• 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单 抗。
试验表明 1.对缺血性心脏病有益
2.针对脑梗死急性期有临床改善趋势，同时出血 风险有增加趋势。
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关于联合抗血小板
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影像学检查
• 1.头颅计算机断层扫描(CT) * 头颅CT平扫是最常用的检查。
• 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 * 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微 的改变
• 2.磁共振(MRI) 、经颅多普勒超声(TCD) 、血管影像等。
. • 通常按病程可分为急性期(1个月)，
• 恢复期(2-6个月) • 后遗症期(6个月以后)。 • 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱
水，主要是改善循环； • 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝
形成。 • 在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
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一：内科综合支持治疗：一般治疗