脑梗死急性期治疗

OCSP临床分型标准：
• 1、完全前循环梗死(TACI)： • 表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间 定向力障碍等)； • 同向偏盲； • 对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉 障碍。 • 多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大 片脑梗死。
典型的脑梗塞CT表现:为低密度影,
左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.
左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.
• (2)磁共振(MRI) * 标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内 的脑梗死不敏感，只有50%以下的患者出现异常，弥散加 权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至 在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。 • 早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到 95%～100%。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影 剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。 • 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥 散-灌注不匹配区域为半暗带。
二：特殊治疗
• 1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物，发病三小时内应用，半小时 内滴完。可明显改善预后。 • 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大 剂量剂量9mg r-tPA/kg,总量90mg。其中 10%一次性静注，其余30分钟内滴完，
• 2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗。 • 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静 脉溶栓药物也不适用于临床 • 4：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择 的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓。
• 1：包括肺功能和气道的保护。 • 2:心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105100mmHg） • 3：控制血糖（10mmol/l)。 • 4：控制体温37.5℃以下 • 5维持水电解质平衡专家建议： • 卒中患者应住在卒中病房治疗、并监护神经功能 状态。
• • ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ • •
监护生命体征。 合理供氧（4-6L/分） 无特殊情况不必积极处理较高的血压 监测血糖和体温（37.5℃以下） 密切监控及纠正水电解质平衡紊乱
• 正电子发射断层扫描(PET)
PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧15-PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示 局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF) 增加，氧代谢相对保留。 • PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET 的费用和操作问题限制了其临床的应用。
• (6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形 显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。 • 两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可 逆性或不可逆性。 • 这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成， 患者不需要再次搬动。但处在还需要更多的研究以确定这 些方法的临床价值。
* 4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征， 如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调 性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基 底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
二、治疗
• 脑梗死的治疗不能一概而论， • 应根据不同的病因、发病机制、临床类型、 发病时间来选择针对性强的治疗方案， • 实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 在一般内科支持治疗的基础上， • 可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水 肿降颅压等措施。
• (7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
是一种微创检测相对脑血流量的方法。 有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和 监测治疗反应，但影响因素较多、有时同 位素稀疏区不一定是责任病灶。
(三) 临床分型(OCSP分型)
• 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。 • 这就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h内)迅速准确分型。 • 牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常 规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分 型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行， 对指导治疗、评估预后有重要价值。
* 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局 灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状。
• (二)辅助检查 * 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 * 2、影像学检查 * 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判 断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。
颅内压升高及脑水肿的治疗
• 1:抬高头位30度 • 避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温 • 出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持 血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用 地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后 脑水肿。 • 低温疗法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度 降至32-33℃时无不良反应，且死亡率下降
• (4) 血管影像 * 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平， 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减 影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治 疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。 * 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创 的检]查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。
• 部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征中 的两个，或只有高级神经活动障碍，或感 觉运动缺损较TACT局限。 • 提示是McA远段主干、各级分支或AcA及 分支闭塞引起的中、小梗死。
• 3、后循环梗死(PoCI)：表现为各种不同程度的椎 基动脉综合征。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大 小不等的脑干、小脑梗死。
• • • •
通常按病程可分为急性期(1个月)， 恢复期(2-6个月)和 后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环； • 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝 形成。 • 在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
(一)内科综合支持治疗：一般治疗
• 安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转 换成可溶性纤维蛋白，降低血浆中的纤维 蛋白酶原浓度，使形成血栓的底物减少， 研究表明发病3小时内应用此药可明显改善 预后。 • 阿司匹林：在卒中24小时内给予阿司匹林 口服可降低死亡率和再梗率。
• 抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效性。 • 但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗 凝 • 1）心源性栓塞 • 2）凝血性疾病（如蛋白C和蛋白S异常） • 3）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤 • 4）有症状的颅内颅外动脉狭窄 • 5）静脉窦血栓形成
• 外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不 增加致残率。 • 卒中后24小时内实施外科手术可使小脑梗 死的死亡率由80%降至30%。手术应在脑 疝出现之前完成。 • 专家建议：1）在颅内压升高时使用高渗性 脱水剂;
• 2)压迫脑干的大面积小脑梗塞可行外科手 术减压或切除术。 • 3）大面积大脑半球梗死，外科去骨瓣减压 术及部分脑叶切除术是挽救患者生命的措 施。
脑梗死急性期治疗指南解 读
洋河人民医院内科 张继春
基本观点
• 脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化 治疗的原则,需对因施治. • 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 • 1：脑血栓形成 • 2：腔隙性梗死 • 3：脑栓塞 • 4：多发性脑梗塞 • 5：TIA发作
中国脑血管病防治指南
• 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺 氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软 化。 • 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因。 • 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部 脑卒中的60%一80%。
小脑梗塞MRI像,T2 加权,为高密影 (白色)
半球梗塞MRI像,T2 加权,为右脑室 旁高密影(白色)
• MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。 最近有-些报道显示应用梯度回波技术(GRE) 和平面回波敏感加权技术可以观察到急性 脑实质出血
• (3)经颅多普勒超声(TCD)
* 其优点是无创，检查费用低，可以到床 边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、 血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。 • 最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断 有参考意义。
溶栓治疗时间窗判定
• 溶栓治疗时间窗（3小时以内）： • 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 • 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为 患者就寝前知道的无症状的最后时刻 • 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应 假定在出现症状的时间 • TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二 次出现症状时间作为发病时间。
预防及治疗并发症
• 吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死 于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管 • 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 • 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液， 合理应用抗生素，但不主张预防性应用。
• • • • •
肺栓塞的预防： 早期活动 小剂量肝素皮下注射（7500-10000U） 癫痫样发作等可以应用镇静剂。 专家建议：应用肝素及低分子肝素应警惕 颅内出血的发生，近期无癫痫发作不主张 预防性应用抗惊厥药。有感染者可合理应 用抗生素。
• 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表 现、病因及病理进行分型分期， • 综合全身状态，实施个体化治疗。 • 在超急性期和急性期采取积极、合理的治 疗措施尤为重要。
一、诊断
• (一)临床特点 * 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑 梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。
* 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症 状可进行性加重或波动。
• (1)头颅计算机断层扫描(CT) * 头颅CT平扫是最常用的检查。 • 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 * 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微 的改变 • 大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以 及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。
• 血液稀释、等溶稀释疗法可以降低红细胞 比容15/%以上，但未能降低致残率和致死 率，它引起脑水肿的可能性尚未排除。 • （临床医生要根据病情考虑应用的利弊）
脑神经细胞保护剂
• 目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂， 因此专家建议 • 1）不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性 卒中 • 2）有下列情况可以应用肝素，心房颤动及 因心脏原因可能引起的再次梗塞 • 3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林 • 4）不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗