运行病历质量评分标准表
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量检查评分标准
.住院病历质量检查评分标准住院病历质量检查评分标准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。
诊断填写不规范一处扣 2 分。
确诊日期、住院天数及出院情况不确切首页8一处扣 2 分；首页空项一处扣0.5 分。
首页空白视为不合格病历。
出院记录入院记录术后首次病程主治医查房三级查房科主任病程一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。
8空项一处扣 0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣 3 分；无出院记录视为不合格病历。
入院 24 小时内完成，未及时完成扣 4 分。
一般项目缺项一处扣 0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣 1 分；122 分，查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣专科情况描述不具体不准确无扣4 分，过简扣 2 分；诊断不规范扣2分；无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。
由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。
4未及时完成扣2 分；记录项目不全，缺项（内容包括 6 项）一处扣 0.5 分；病人入院48小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。
查房不及时扣3 分，无分析扣2 分，分析不到位扣 1 分。
43 分。
病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣病人入院 72 小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。
在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。
及时纠正病历中的缺欠与错误。
4查房不及时扣 3 分；无分析扣2 分；分析不到位扣 1分。
病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣 2 分。
无上级医师查房视为不合格病历。
记录时间不全、不规范一处扣0.5 分；出院病程记录不及时，扣2分；16 2 分；书写不全扣1 分；更改医嘱、重要医嘱有治疗，病程无记录扣.记录病例讨论病情交代病历完整及时规范护理记录.检查及结果回报无记录一处扣 1 分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣 2 分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记录过筒或不规范一处扣 2 分；需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论，4未讨论扣 4 分，内容简单扣 2 分，书写不规范扣 1 分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要影响。
为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和连续性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准的目的病历质量控制评分标准的目的是为了对医疗机构的病历质量进行评估和监控，发现问题并采取相应的改进措施。
通过评分标准的应用，可以提高病历的规范性、完整性和准确性，提升医疗服务的质量。
三、评分指标及权重1. 病历完整性（权重：30%）包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的完整性。
评分标准如下：- 完整性指标得分 = 实际完整性项目数 / 需要完整性项目数 × 302. 病历规范性（权重：30%）包括病历书写的格式、用词规范、术语准确等方面的规范性。
评分标准如下：- 规范性指标得分 = 规范性项目得分 / 需要规范性项目数 × 303. 病历准确性（权重：30%）包括病历诊断、治疗方案等内容的准确性。
评分标准如下：- 准确性指标得分 = 实际准确性项目数 / 需要准确性项目数 × 304. 病历时效性（权重：10%）包括病历书写的及时性、更新频率等方面的时效性。
评分标准如下：- 时效性指标得分 = 实际时效性项目数 / 需要时效性项目数 × 10四、评分标准的应用与结果1. 评分标准的应用评分标准可以由医疗机构内部的质控部门或者专门的评估团队进行评估。
评估人员根据标准对病历进行评分，将评分结果记录并进行统计分析。
2. 评分结果的应用根据评分结果，医疗机构可以制定相应的改进措施，提高病历质量。
评分结果也可以作为医疗机构绩效考核的参考指标，对医务人员进行奖惩或者激励。
五、评分标准的改进与更新为了适应医疗服务的发展和变化，评分标准需要进行定期的改进和更新。
医疗机构可以根据实际情况，结合专业知识和经验，对评分标准进行修订，确保其科学性和实用性。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质量考核评分标准
2.主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词(肿 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断扣 1 分 瘤病人再次入院化疗、放疗除外) 3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过 入院 程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包 记录 括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的部位、 性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的 关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过何种重要辅 住 助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大小便、睡眠、 院 体力、体重等) 志 4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺 5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等 6.婚育史：已婚者应有生育史 7.月经史：女病人应有月经史 8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部(包 括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩 、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱； 四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要 系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情 况，(特殊专科按专科要求检查记录)。 11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日 期及结果 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征； 门诊主要的化验及各种特检的结果 缺现病史扣 10 分； 主诉与现病史不符扣 2分； 缺项一处扣 0.5 分； 描述不准确一处扣 0.5分
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者疾病情况、诊断和治疗过程的重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
为了评估和监控病历质量，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、病历质量控制评分标准的制定目的病历质量控制评分标准的制定旨在规范医务人员编写病历的行为，提高病历质量，确保病历准确、完整、规范、可读。
三、评分标准内容1. 病历的完整性（满分30分）- 病历首页：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史等（满分5分）- 体格检查：包括一般情况、生命体征、各系统检查等（满分10分）- 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等（满分10分）- 诊断与治疗：包括初步诊断、治疗方案等（满分5分）2. 病历的准确性（满分30分）- 病情描述准确性：描述病情的详细程度和准确性（满分10分）- 诊断准确性：临床诊断与实际病情符合程度（满分10分）- 治疗方案准确性：治疗方案的科学性和合理性（满分10分）3. 病历的规范性（满分20分）- 病历书写规范：书写清晰、工整、易读（满分10分）- 病历用语规范：使用医学术语和诊疗规范（满分10分）4. 病历的可读性（满分10分）- 字迹清晰：避免潦草字迹和涂改（满分5分）- 笔记语言简洁明了：避免冗长的叙述和重复（满分5分）5. 病历的时效性（满分10分）- 病历书写及时：在患者就诊后及时完成病历书写（满分5分）- 病历签名及时：医务人员及时签名确认病历真实性（满分5分）6. 病历的保密性（满分10分）- 患者隐私保护：确保患者个人信息的保密性（满分10分）四、评分标准的执行与监督1. 评分标准的执行：由医疗机构内部质控部门负责执行，定期对医务人员的病历进行评分，记录评分结果。
2. 评分标准的监督：医疗机构内部质控部门对评分过程进行监督，确保评分的公正性和准确性。
3. 评分结果的应用：评分结果作为医务人员绩效考核和培训的重要依据，有利于提高医务人员的病历质量。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和提升具有重要意义。
本文旨在制定病历质量控制评分标准，以确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量。
二、评分标准1. 病历信息完整性a) 基本信息：患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息应完整记录。
b) 病史：包括个人病史、家族病史、既往病史、过敏史等，应详细记录。
c) 现病史：患者主诉、病程、症状、体征等应详细描述。
d) 诊断：确诊诊断、鉴别诊断、待查诊断等应明确记录。
e) 检查结果：实验室检查、影像学检查、病理检查等结果应完整记录。
f) 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，应详细记录。
2. 病历书写规范性a) 书写清晰：医生应使用规范的汉字书写，避免模糊不清的字迹。
b) 语言规范：使用正确的医学术语，避免使用口语化表达。
c) 逻辑清晰：病历应按照时间顺序记录，确保逻辑连贯。
d) 签名和日期：医生应在每一页病历上签名，并注明日期。
3. 病历内容准确性a) 诊断准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，确诊疾病，避免误诊。
b) 治疗准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，制定准确的治疗方案。
c) 记录准确性：医生应准确记录患者的病史、症状、体征等信息，避免遗漏或错误。
4. 病历文档管理a) 病历保存：医疗机构应按照相关规定，保存患者病历，确保安全可靠。
b) 病历归档：病历应按照科室、医生、时间等进行归档，方便查阅和管理。
c) 病历保密：医疗机构应建立完善的病历保密制度，确保患者隐私不被泄露。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用以下评分方法进行病历质量控制评分：1. 按照每个评分标准给予相应的分值，如完整性每项得分10分，规范性每项得分5分，准确性每项得分10分，文档管理每项得分5分。
2. 对每份病历进行评分，将各项得分相加，得出总分。
3. 设定评分等级，如90分以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分以下为不合格。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查（20分）- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分：150分备注：- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部份的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于提供优质的医疗服务和保障患者安全具有重要意义。
为了评估和控制病历质量，制定本评分标准，以提高医疗机构病历质量水平，确保医疗过程的规范性、准确性和完整性。
二、评分标准1. 病历书写规范性（满分20分）a. 医疗机构名称、医师姓名、科室、患者姓名、性别、年龄等基本信息齐全（4分）b. 病历日期、时间、就诊类型、主诉、现病史、既往史、过敏史等内容清晰明确（6分）c. 用词准确、简明扼要、书写工整，无涂改、错别字等错误（6分）d. 病历页码连续，有病历首页，各页签字、盖章齐全（4分）2. 病历诊断准确性（满分30分）a. 主要诊断和次要诊断准确，符合病情和医学常识（10分）b. 诊断依据充分，有明确的检查结果、病理报告等支持（10分）c. 诊断与治疗方案相符合，能够指导临床治疗（10分）3. 病历记录的完整性（满分20分）a. 病历内容包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等齐全（6分）b. 病程记录完整，包括体格检查、辅助检查、治疗过程等（6分）c. 病历中有医师的医疗意见、建议和医嘱（4分）d. 病历中有患者的签字或者知情允许（4分）4. 病历书写时间及及时性（满分10分）a. 病历书写时间与就诊时间一致或者尽可能接近（5分）b. 病历书写及时，避免延误诊疗（5分）5. 病历文档管理（满分20分）a. 病历存档齐全，包括病历首页、各项检查报告、病理报告等（6分）b. 病历存储环境符合规范，避免受潮、损坏等情况（6分）c. 病历保密性得到保障，避免泄露患者隐私（4分）d. 病历归档、销毁等操作符合规定（4分）6. 病历质量评估及改进措施（满分10分）a. 定期对病历质量进行评估，包括自查、内审和外审（5分）b. 发现问题及时采取纠正措施，并记录改进情况（5分）三、评分结果及建议根据以上评分标准，对每份病历进行评分，并给出评分结果和相应的建议。
病历质量评分标准
②记录不全减 1-2 分
③描述不全减 2 分
④有重要遗漏减 4分
实验
室及
特殊
检查
5
①常规化验检查项目齐全，及时复查。内科系统应有血、尿两大常规检查记录（大便常规酌情查）。
②各项化验及特殊检查选择合理、及时、无遗漏。
①缺一项减 1 分
②不及时减 0.5 分
③不合理减 1 分
④影响诊断及治疗减3分
④各种上检查单填写完整（包括姓名、诊断、病案号、日期、项目、签名）。
⑤各项化验、检查单粘贴齐有序标记清楚（正常用蓝色，异常用红色笔标记）。
⑥各项病历纸均有姓名及病案号。
①字体难认涂改减3分
②术语有错误减 2 分
③字有错误减 1 分
④检查单填写漏一项
减 0.1-3 分
⑤化验单有遗失减 1
分，（凭医嘱核对）
诊断
及鉴
别诊
断
12
病历有分析、有诊断根据及鉴别诊断、论据充分合理。
①依据不全减 4 分
②有原则性错误减5分
病程
记录
18
①病程记录及时，急危重病人随时记录，一般病人三天记一次；慢性病人不超过一周，住院病程超过一个月有阶段小结。
②病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见。病历中能反映二级查房，按期进行，有讨论分析。主任医师级、专业组、专科或全科大查房的讨论内容，要能体现进展情况（查房记录要记具体发言不能记综合意见。）
⑥病历纸姓名Hale Waihona Puke 病历号漏填一项减 0.5 分，
至多扣 2分
注：1 凡复杂疑难病人病历加 3-5 分。
2 抽查病历丢失或找不到者，每份扣总分 5 分。
3 评分为 80 分及以上的病历为合格病历（其中 90 分及以上为甲级，80 分至 90 分（不含）为乙级）。
运行病历质量评分标准表
XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。
它通过对病历中不同方面的内容进行评分，帮助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。
一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。
2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。
3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。
4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。
5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免出现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。
二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。
2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。
3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。
5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。
三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。
2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。
3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
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XX医院运行病历质量评分标准（试行）
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师：总评分：
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科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分，≥90分为甲级病历， 75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入）。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。