加速性颅脑伤和减速性颅脑伤
颅脑损伤(外科学课件)
头皮撕脱伤的处理：
处理原则： ①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、
抗休克。 ②争取在12小时内行清创、缝合。 ③抗感染和注射TAT。
手术方法： ①头皮瓣复位显微外科再植。 ②清创后自体中厚皮片植皮。骨膜撕脱
脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿 糖试纸测定。
颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜 已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至 咽部而咽下有腥味的液体。
诊断、治疗
临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗:
• 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的 脑损伤、 CSF 漏。
• CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。 • 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感
颅脑损伤
颅脑损伤
craniocerebral injury
发生率占10～20％，仅次于四 肢损伤，其死亡率、致残率高
颅脑损伤的中心问题是脑损伤
颅脑 损伤
hea d injur y
分类
头皮损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
颅骨损伤
颅盖骨折 颅底骨折
脑损伤
原发性:脑震荡、脑挫裂伤
继发性:硬脑膜外、下血肿， 脑内血肿
不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植 皮
③晚期创面植皮。
颅骨损伤 skull injury
颅骨骨折(fracture of the skull)是指 受暴力作用所致颅骨结构改变 。
临床意义不在颅骨本身，而主要在于并 发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。
分类: 颅盖骨折和颅底骨折，比例4:1 线型骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折等 开放性与闭合性骨折
颅脑损伤
熊猫眼征
鼻漏
Ⅰ~ Ⅱ
+
颅中窝
颞肌下出血、 耳漏、鼻漏 Ⅱ~Ⅷ 压痛
+
颅后窝
Battle征
—
Ⅸ~Ⅻ
—
颅底骨折
治疗： 1、本身无需特殊治疗， 2、脑及颅神经损伤的治疗。
3、CSF漏的治疗：
（1）体位 （2）“四忌” （4）手术 头高位 、卧床。 堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。
（3）抗生素预防感染。 a、大于1个月。 b、 疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下降， 颈内动脉海绵窦瘘等。
第五节 颅内血肿
颅脑损伤中最常见的继发损伤
【发生率】 闭合性颅脑损伤（10%）
重型颅脑损伤（40%-50%）
【分类】 一、按症状出现时间
急性（<3日）、亚急性（3日后-三周）、慢性（>三周）
二、按部位 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
一、硬脑膜外血肿（epidural hematoma）
按创伤性质：①闭合性骨折、②开放性骨折（颅底骨折）
第三节 颅骨骨折 skull fracture 一、颅盖骨折（calvaria fracture）
线形骨折（linear fracture）、凹陷骨折（depressed fracture）
【临床表现和诊断】 （一）线性骨折：（1）外伤史；（2）局部表现；（3）X线片、CT
脑挫裂伤
（4）躁动和癫痫的处理：“冷静”（警惕脑疝） 明确原因，相应处理，镇静剂应用。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。 抗癫痫药物 （5）高热：“冷静” （ 6 ）脑保护、促苏醒和功能恢复：巴比妥类药物、神经节 苷脂、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等。病情稳定后 应用药物，高压氧。
颅脑损伤
颅脑损伤的分类
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）
睁 眼（E） 计 分 言 语（V） 计 分 肢 体 运 动（M） 计 分
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
2
不睁眼
1
正确 不当 错乱 难辨 无语
5
按吩咐动作
6
4
定位反应
5
3
屈曲反应
4
2 过曲反应（去皮层） 3
1
过伸反应（去脑）
颅 骨 骨 折 图 示
内板和外板骨折顺序
颅骨骨折分类
颅盖骨折 颅底骨折
线型骨折 凹陷性骨折
开放性骨折 闭合性骨折
一、颅盖骨折
线形骨折(linear fracture) 凹陷骨折(depressed fracture)
临床表现：
线形骨折：除头皮损伤外可无症状；
凹陷骨折：触诊可及，大面积凹陷可致颅高压， 功能区可有定位体征
诊断：CT、MRI 治疗：钻孔引流术
脑表面 新月形 低密度 影或等 密度影
三、脑内血肿
（Intracerebral Hematoma）
发生机制 常与脑挫裂伤同时存在 浅部血肿：由挫裂的脑皮质血管破裂所
致，常与硬膜下血肿同时存在；
深部血肿：由脑深部血管破裂所致，脑 表面无明显挫裂伤，很少见。
颅脑损伤
(craniocerebral injury)
哈医大二院神经外科 马东营
第一节 概 述
颅脑损伤其发生率居创伤中的第二位， 仅次于四肢骨折。
死亡率和致残率为创伤中首位。
颅脑损伤方式
1 直接损伤: ①加速性损伤(着力伤) ②减速性损伤(对冲伤) ③挤压性损伤
急性颅脑损伤的院前抢救
中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；
重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。
院前抢救—气道管理
气道管理
颅脑损伤由于昏迷，口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑 脊液等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻、窒息。有报道170例 急性颅脑损伤的院前急救中，有50例因呕吐物阻塞呼吸道，10 例舌根后坠，其中20例因此引起窒息，占35.3%。由于呼吸道 不通畅，使得机体缺氧和二氧化碳潴留，加重了脑水肿和脑疝 的发生。因此保持呼吸道通畅是急救过程中所采取的首要措施， 对促进恢复和预后有着重要的作用，措施包括头侧位，清除呼 吸道内血块、分泌物及污物，去掉活动性假牙，舌后坠者用舌 钳外拉舌体，插入口咽通气管，同时高流量吸氧。
入院四天后出血
注意事项
入 院 四 天 后 出 血
3.醉酒病人不能想当然：患者入院有饮酒史，酒味大以为 是喝醉了，但这种病人往往合并有脑组织损伤，容易漏 诊。
注意事项
4.任何轻伤勿小看：头皮血肿（颞枕部）、小儿从沙发、床 上、宝宝椅上摔下来，骑小车摔倒等。
注意事项
5.甘露醇的应用：重型颅脑损伤在转运过程中，不应常规预防 性使用甘露醇，应在血容量复苏充分的条件下才能使用，以 防血压骤降，加重缺血。
颅骨骨折形成机制
颅盖骨折
线性骨折:
– 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。 – 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形 成硬脑膜外血肿。
凹陷骨折:
– 压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位 体征。
常见颅脑损伤CT表现
2015-10-18 09：51
常见颅脑损伤CT表现
颅 骨 骨 折 -1
常见颅脑损伤CT表现
颅 骨 骨 折 -2
颅脑损伤概述
颅脑损伤
(二)间接损伤（传导）
2. 胸部挤压伤（创伤性窒息）
胸部挤压-胸腔压力升 高-上腔静脉逆行传递 -上胸、肩颈、头面皮 肤和粘膜、脑组织弥 漫点状出血
颅脑损伤
(二)间接损伤（传导）
3.传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱 传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤， 重者当场毙命。
一、什么是颅脑损伤
颅脑损伤约占全身损伤的15-20％，仅次于四肢损伤。常与 身体其他部位损伤复合存在，其致残率及死亡率均居首位。
二、颅脑损伤的方式
(一)直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤
(二)间接损伤（传导）
挥鞭样损伤 胸部挤压伤 颅脑交界处损伤
颅脑损伤
(一)直接损伤
1.加速性损伤
运动着的物体撞击于静止状态 的头部所发生的脑损伤
如棍棒或石块击伤
颅到静止的 物体而致伤
除着力部位产生冲击伤外 ，常在着力的对侧形成对 冲伤，如坠落和跌伤
颅脑损伤
(一)直接损伤 3.挤压性损伤
两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨 变形致伤。
颅脑损伤
(二)间接损伤（传导）
1.挥鞭伤
当外力作用于躯干某部 使之急骤加速运动而头 部尚处于相对静止状态。 如甩鞭样动作发生脑损 伤。这种损伤常发生在 颅颈交界处。
颅脑损伤-PPT课件
挥鞭样损伤(Whiplash injury)
头部运动落后于躯 干所致的脑损伤
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创 伤性窒息，胸内压 ↑→静脉压↑→脑损伤
（二）分类：
国际上通用的是GCS分类法
• ⑴轻型：13~15分，昏迷＜20分钟
• ⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h
• ⑶重型：3~8分，昏迷＞6h
• ⑴头位、体位：头部抬高15、翻身。
• ⑵呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机
• ⑶营养支持：IV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠 内营养，水、电解质平衡。
• ⑷躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕 脑疝前兆；治疗癫痫持续状态。
• ⑸高热的处理：冬眠低温
• ⑹脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神 经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等； 高压氧治疗。
• 多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多 →休克
• 处理： • 清创缝合、止血。 • 1．清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发
现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处 理，硬脑膜修补。 • 2．清创缝合时限可放宽至24小时。 • 预防感染，应用抗生素。
三、头皮撕脱伤 scalp avulsion
• 3、防止脑水肿或脑肿胀
• 4、手术治疗
• 指征：①继发性脑水肿严重，脱水无效。
•
②颅内血肿清除后，脑压持续增高。
•
③脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者
• 手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下 减压或去出骨瓣减压。
三、弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury
• 定义:是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪 应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要 特征的损伤。占中型脑损伤的28%~50%。预后 差。
颅脑损伤
第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。
2、非火器伤多数为闭合性损伤。
㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。
⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。
目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。
加速性颅脑伤和减速性颅脑伤
加速性颅脑伤和减速性颅脑伤Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT①加速性损伤（injuryofacceleration）：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。
在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤（coupinjury），而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤（contrecoupinjury）。
当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。
故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。
而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑表面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。
但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致命。
②减速性损伤（injuryofdeceleration）：因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。
脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。
脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。
颅脑损伤的护理ppt课件
4、拔管后24—48小时应密切观察呼吸情况
长期带管者何时更换气管套管？
长期带管使创面发生溃疡出血、肉
芽组织增生，甚至疤痕，造成拔管困难。
重型颅脑损伤病人的监护
教学目的和要求
1、了解颅脑损伤的概述、发病机理
2、熟悉重型颅脑损伤临床表现、诊断 和治疗原则 、掌握临床监测与护理
一、概述
颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损 伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的
损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于
伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高， 居第一位。
（1）中枢性体温升高：常见于脑干及体温调节中 枢受损，以物理降温为主 （2）周围性体温升高：感染引起，药物及物理降 温
2、脉搏：评估脉搏的脉率，节律，强弱，区 分异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而 到中期慢而有力，晚期则快而弱 3、呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度， 形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。 当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期 出现潮式或叹息样呼吸。
（五）特殊监测
1、 CT检查：
动态CT检查有助 于早期发现迟发 性血肿，观察血 肿的变化，有助 于及时制定诊治 方案，判断疗效。
2、颅内压监测：
（１）监测的目的
１）了解颅内压的变化 ２）作为手术指征的参考 ３）判断预后 （２）监测的方法
六、昏迷病人的护理：
（一）确保呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。
（五）脑脊液漏：颅底骨折所致
（六）外伤癫痫： 1、早期：伤后1个月以内 2、晚期：伤后1个月以上
（七）急性神经源性肺水肿：发生率5%—10%， 呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音； 血气分析显示PaO2 降低和PaCO2升高
【医学课件】颅脑损伤
一般不用于急性颅脑损伤，但在某些特殊情况优于 CT，如对脑干、胼胝体、小脑的显示，对微小脑挫伤 灶、轴索损伤及早期脑梗塞的显示，以及等密度血肿 等具有优势。
三、弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）：
头部在遭受加速旋转外力作用，因剪应力而造成有以脑内神经轴索肿胀断裂 为主要特征的损伤，占重型伤28%～50%，诊断治疗困难，预后差。 病理
第四节 脑损伤（brain injury）
原发性脑损伤 继发性脑损伤
脑震荡（Cerebral concussion） 脑挫裂伤（Cerebral contusion） 脑干挫伤（Brain sten injury） 弥漫性轴索损伤
（Diffuse axonal injury）
脑水肿(Cerebral edema) 脑胀肿(Brain swelling) 颅内血肿
好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基 底核。轴索断裂。
临床表现
①意识障碍：即刻发生长时间的严重意识障碍。早期出现脑干症状和去大 脑强直，死亡率高，预后差。
颅脑损伤
Craniocerebral Injury
第一节 概述
损伤方式
直接损伤(Direct injury)： 暴力直接作用于头部引起的损伤。
间接损伤(Indirect injury)： 暴力作用于身体其它部位， 然后传导至头部所造成的损伤。 间接作用
1. 直接损伤(Direct injury)1
（3）逆行性遗忘； （4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液无红细胞，CT正常。
治疗
二、脑挫裂伤
病理
轻者皮层散在点片状出血，重者脑皮层及深部白质广泛挫碎、 破裂、环死，局部出血、水肿，形成血肿。可发生在脑深部。 显微镜下可见脑组织出血、皮质分层不清，神经元胞质空 泡形成，尼氏体消失，核固缩、碎裂、溶解，轴突肿胀、断 裂髓鞘，崩解；胶质细胞肿胀；cap充血，细胞外间隙水肿。 最终由小胶质细胞清除并由星形细胞增生所修复。伤灶小者 留下单纯的疤痕，巨大者则成为含有脑脊液的囊肿，形成癫 痫灶。如蛛网膜与软脑膜粘连，脑脊液吸收障碍，形成外伤 后脑积水。较重的脑挫裂伤伤后数周，多有普遍性脑萎缩， 脑室相应扩大。
脑外伤
脑外伤一、概述颅脑损伤方式1、直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤。
1）加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。
例如钝器击伤。
2）减速性损伤：运动着头部突然撞于静止的无力所引起的损伤，例如坠落或跌倒时头部着地。
这种损伤方式不仅发生于着力部位，也常常发生在着力部位的对侧，称为对冲伤。
3）挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，如车轮压扎伤2、间接损伤：暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤。
1）坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤2）外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动，头颅由于惯性，期运动落后躯干，于是在颅颈之间发生过强烈的过伸或过屈，造成颅颈交界处的延髓和脊髓连接部损伤，即挥鞭伤二、颅脑损伤分类：▲▲▲根据格拉斯哥昏迷计分GCS做出伤情分类。
运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼 2过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1伸展反应 2 不语 1无反应 1轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟; 中型:9~12分,伤后昏迷20分钟~6小时;重型:3~8分,伤后昏迷>6小时或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时.第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿多因钝器伤及头皮所致（一）皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限。
血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷骨折混淆，有时需头颅X线摄片检查才能明确。
（二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。
帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。
（三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。
如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。
临床医学讲解习题考题颅脑损伤
颅 骨 骨 折 图 示
颅骨骨折的分类
① 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)；
② 按形态分：线性骨折(linear fracture )与凹 陷性骨折(depressed fracture)；
挤压性损伤
挤 压 性 损 伤 (crush injury) ： 头 部 两 侧 同时挤压所致脑损 伤。如婴儿的产伤， 头颅变形引起颅内 出血。
挥鞭样损伤
挥鞭样损伤 (Whiplash injury):头 部运动落后于躯干 所致的脑损伤。
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又 称创伤性窒息， 胸内压↑→静脉压 ↑→脑损伤。
可穿刺抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足
时，可输血治疗。
头皮裂伤 (scalp laceration)
多由锐器所伤，按裂伤 形态可分为：
单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤
头皮裂伤的处理
① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时
休克；②争取在12小时内行清创、缝合； ③抗感染和注射TAT。 手术方法：
①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮； ③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜 下或连同骨膜一并撕脱者。
颅骨损伤 (skull injury)
颅骨骨折（Skull Fracture）
颅骨骨折（skull fracture）是指颅 受暴力作用所致颅骨结构改变。
颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血 肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管 探查减压；
颅脑损伤影像读片
入亚急性或慢性期
硬膜下血肿—影像学表现（CT）
颅骨内板下方新月形高密度区，范围较广泛，占 位表现明显
少数早期即为混杂密度，甚至低密度，系蛛网膜 破裂脑脊液混入血肿所致
亚急性、慢性硬膜下血肿呈稍高、等、低或混杂 密度
硬膜下血肿—影像学表现（MRI）
脑疝、外伤性脑缺血、弥漫性脑水肿、脑肿胀、缺 氧性损伤
常见的颅内外伤的类型
脑内 脑挫伤 脑裂伤 外伤性脑内血肿 脑室内出血 弥漫性轴索损伤
脑外 硬膜外血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 硬膜下积液
cerebral contusion cerebral laceration traumatic cerebral hematoma intraventricular hemorrhage diffuse axonal injury
epidural hematoma subdural hematoma subarachnoid hemorrhage subdural fluid accumulation
颅脑外伤的影像学检查技术
平片、CT、MRI、DSA 传统X线平片仅可显示骨折和颅缝分裂，现使用
很少 CT为首选方法，可显示颅脑外伤引起的出血、脑
形态学表现同CT，为颅骨内板下方新月形异常 信号区
血肿的信号特征及演变同脑内血肿 MRI对亚急性硬膜下血肿的显示敏感性极高，尤
其适于出血量较少或幕下病变，CT常显示不清 楚或不能显示
左额颞顶硬膜下血肿
亚急性硬膜下血肿 （轻微外伤后12天）
脑内血肿
脑内出血灶直径大于2cm 外伤性脑内血肿的形成机制
双额颞顶硬膜下积液
左颞枕挫裂伤双额颞硬膜下积液
颅脑损伤
脑震荡的临床特征：
1、轻度意识障碍，一般在半小时内有逆行性 健忘，是最特殊的症状。 2、病人在伤后立既出现皮肤苍白、出汗、血 压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减 低、各生理反射迟钝或消失。 3、伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐、厌食、 疲劳乏力、失眠、注意力不集中等症状。 4、神经系统检查无阳性体征。 5、脑脊液、头颅平片、CT正常。
脑损伤
• 脑损伤的概念 • 脑损伤机制 • 脑损伤的病因和分类
脑损伤的概念
• 是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在 受到外力作用后所发生的损伤。
脑损伤机制
• • • • • • 直接损伤：1、加速性损伤 2、减速性损伤 3、挤压伤 间接损伤： 1、传递性 2、挥鞭式 3、胸部挤压
脑损伤的病因和分类：
颅脑损伤
颅脑损伤的概念
• 暴力作用于头颅引起的损伤。包括：头部软组织损伤、颅 骨骨折和脑损伤。其中，脑损伤后果严重。 • 病因和分类：常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 • 颅脑损伤流行病学： • 发生率：占全身损伤的10%----15%，66.4%为交通事故。 • GCS评分：重型：5% 中型：5%---10% 轻型：80%---90% • 死亡高峰期：事故现场：50% 伤后1---2小时：35% 住院后30天：15%
•
• • •
原发性脑损伤的处理原则：
1、非手术治疗
（1）一般处理 • 静卧、休息，床头抬高15º --30º ，宜取侧卧 位。 • 保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管 内插管辅助呼吸。 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 • 应用抗菌药预防感染。 • 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 • 严密观察病情变化。
脑挫裂伤的临床特征：
• 易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和 预后差异很大。 1、意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现。一 般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤 程度、范围直接相关。 2、局灶症状和体征： 语言中枢损伤出现失语， 运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。 3、头痛、呕吐 颅内压增高、自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。 4、颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿 所致。 5、CT 检查：是首选项目，有不同程度的异常表 现。
颅脑外伤.
对冲性损伤：一侧颅骨遭受外力后，脑组织运动冲撞至对侧颅 骨所造成的损伤。
颅脑外伤------概述（3）
分类（按损伤出现的时间分）：
原发性损伤：指伤后立即出现的损伤，如骨折、颅缝分离、 各种血肿、脑挫裂伤等。
继发性损伤：指伤后延续一段时间后逐渐发生的损伤，如脑 水肿、脑肿胀、各种出血、脑挫裂伤、脑疝等。
颅脑外伤------脑挫裂伤（1）
• 概念：
脑挫伤：指外力作用下脑组织发生的局部静脉淤血、
脑水肿、脑肿胀和散在的小灶性出血。
脑裂伤：指外力作用下脑组织、脑膜和血管的撕裂。
（两者病理不同，但常同时存在，影像学难以区分，统称为脑挫裂伤）
致伤因素：直接暴力，可延迟发生。 • 发生部位：着力点或对冲部位的皮层或皮层下脑实质，
黄素3小时
车祸伤后30分钟
车祸伤后47小时
车祸伤半小时
车祸伤16小时后
车祸伤后30分钟
车祸伤后18小时
车祸伤后1小时
车祸伤后31小时
车祸伤后1小时
车祸伤后10小时
车祸伤后1小时
车祸伤后20小时
颅脑外伤------脑内血肿
•
占颅内血肿的5%；源于直接暴力，对冲伤为主，
• 发生部位：额、颞部为主，双侧占50％。
•病
因：外伤→蛛网膜撕裂→形成活瓣→脑脊液流
入硬膜下腔而不能回流。
CT 表 现：颅骨内板下方带状低密度区，脑沟变浅、变
平或消失。
MR 表 现：TIWI均匀低信号、T2WI均匀高信号。
车 祸 伤 后 两 月
颅脑外伤------后遗症（1）
• 脑软化灶：脑挫裂伤、脑内血肿、外伤性脑梗死→脑组织
颅脑创伤(详细)
颅脑创伤颅脑创伤在创伤中占有重要地位，具有发病率高、伤情变化快、多需急诊手术等特点。
无论是和平还是战争时期，颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20%左右,其发生率仅次于四肢创伤,居第二位,而死亡率却居首位。
【病因和分类】（一）病因和机制颅脑创伤多由暴力直接作用头部或通过躯体传递间接作用于头部引起。
平时多为交通事故、高处坠落、挤压伤、刀刃伤、拳击伤等,战争多为火器伤或爆炸性武器引起的冲击波所致。
颅脑损伤的方式和机制有下列几种。
1．直接损伤①加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部,使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；②减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；③挤压性脑损伤：为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。
一般加速性损伤常较轻,脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重。
2．间接损伤①传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；②挥鞭式损伤：外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；③胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；④爆炸气浪伤。
3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力）,从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。
闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。
由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低,产生一个负压。
因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。
发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。
需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。
常见颅脑损伤类型
弥漫性轴索损伤（DAI）
• 头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内 神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，预后差。
• 临床表现 • 意识障碍 伤后即刻发生的长时间严重意识障碍是DAI典型临
床表现。 • 影像学诊断 • ① 大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径<2cm）； • ② 第三脑室周围小出血灶（直径<2cm）； • ③ 胼胝体出血； • ④ 脑干出血； • ⑤ 脑室内出血；
• 颅内血肿中最常见，多属急性或亚急性型，占外伤性颅 内血肿40%。
• 血肿继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑皮层 血管，另一种少见的血肿是桥静脉或静脉窦撕裂出血。
• 临床表现：意识障碍严重；颅内压增高明显；病情进展 迅速，发生脑疝而出现瞳孔改变；容易出现神经系统定 位体征如偏瘫等。
• 诊断：根据头部外伤史，伤后临床表现及体征，CT扫描 表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多 伴有脑挫裂伤。
帽状腱膜下血肿 因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头， 血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽 子)。 小儿及体弱者易休克或贫血。
骨 膜 下 血 肿 血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，
常伴有颅骨骨折。
头皮裂伤和头皮撕脱伤
• 头皮裂伤 多由锐器伤所致，裂口较平直，创缘整齐，深浅不一，可
深达骨膜，颅骨常完整。 钝器伤裂口多不规则，创缘挫伤痕迹，可伴有颅骨骨折或
解血肿腔内有无隔膜和血凝块。
慢性硬膜下血肿CT
慢性硬膜下血肿MRI
脑内血肿
• 比较少见，约占颅内血肿的10%；常与额颞脑挫裂伤同时 存在。
• 浅部血肿: – 出血来自挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬膜下血 肿共存。好发于额叶和颞叶。
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加速性颅脑伤和减速性
颅脑伤
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
①加速性损伤（injuryofacceleration）：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。
在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤（c o u p i n j u r y），而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤（contrecoupinjury）。
当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。
故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。
而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑表面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。
但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致命。
②减速性损伤（injuryofdeceleration）：因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。
脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。
脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。
着力点处脑表面与颅骨内板相冲撞同时由于着力点处颅骨暂时变形或骨折内陷，造成着力点下面脑组织损伤，即冲击点伤；着力的对侧即对冲部位，由于全脑向着力侧大块运动（massmovement），对冲部位的脑底面与颅前窝和颅中窝底凹凸不平的骨嵴相摩擦，脑表面与骨突起部分冲撞，产生对冲性脑损
伤，亦可发生脑表面注入静脉窦的桥静脉撕裂。
此型伤的特点是冲击点伤和对冲伤均较严重，甚至对冲伤更为严重。