梅尼埃病的手术治疗

不同程度的听力减退。根据患者的纯音听力图及所测得的耳鸣的频率和响度,定制合适的助听器,可达到既能提高听力又能消除或减轻耳鸣的目的。

5　生物反馈疗法

采用电子仪器将人体内的生理机能信息加以采集,在监视器上显示,让患者根据这种反馈信号来训练自己,对体内的不随意的机能活动进行调节,如放松肌肉、改变心率、镇静情绪等,重新建立正常的生理状态,从而使耳鸣得到减轻。

6　手术治疗

保守治疗无效的重度顽固性耳鸣可采用乙状窦后入路耳蜗神经切断术。确诊为血管压迫性耳鸣者,保守治疗无效时可采用乙状窦后入路神经血管减压术。鼓室丛切断术对重度耳鸣也有满意疗效。

7　其他治疗

包括高压氧、中药、针灸、催眠疗法、电刺激疗法、磁疗、颈上神经节封闭、膝状神经节封闭、离子透入疗法、超声照射等。

作者单位:山东大学齐鲁医院,山东济南250012

突发性耳聋的治疗

许朝霞

突发性聋病因不明,大多数学者认为与内耳血液循环障碍、病毒感染、迷路窗膜破裂、血管机能障碍等有关。目前尚无统一治疗方案。国内主要采用扩血管剂、抗凝剂、抗病毒药物、糖皮质激素、高压氧等治疗。治疗效果各家报道差别很大。

1　扩血管剂

内耳血液循环障碍被认为是突发性耳聋最主要的病因,它可以由内耳血管功能紊乱、痉挛、出血、血栓形成或血管栓塞引起。应用血管扩张剂可以扩张血管,改善内耳血液循环。目前临床使用的扩血管剂种类很多,常用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、烟酸、罂粟碱、盐酸培他啶、丹参、金纳多、杏丁、CO2混合气体、钙拮抗剂、65422等,可用一种或多种,文献报道有一定治疗效果,但尚不能表明那一种扩血管剂疗效最佳。

2　抗凝剂及神经营养制剂

有研究表明,突发性聋患者血液处于高血凝状态。用抗凝剂可以降低血液黏度、抗凝、防止血栓形成。过去曾采用静脉用肝素钠、口服双香豆素治疗。为避免肝素的全身副作用,近年来已少用。目前多主张用肠溶阿司匹林。藻酸双酯钠具有肝素样作用,但无肝素的副作用,可以降低血黏度及血脂,抗凝和扩血管,与阿司匹林合用有利于防止血栓形成。

目前可以选择的神经营养制剂很多,如三磷酸腺苷、三磷酸胞苷、维生素类等。但上述制剂治疗突发性聋的作用尚缺乏系统研究,多与其他治疗方法合用。3　类固醇激素

类固醇激素是近年来被认为治疗突发性聋较为理想的药物。对可疑病毒感染致聋的患者,全身应用皮质类固醇激素是主要的治疗方法,发病后早期应用效果较好。用药方法为大剂量递减法,可以选用甲基强地松龙500m g递减,12天为一疗程,总量为2625m g,老年患者(70岁以上)从250m g开始递减。也可口服地塞米松,每次4m g,每天4次,连用14天,以后逐渐减量,7天后停药。全身皮质类固醇激素治疗无效或不能耐受者,鼓室内应用皮质类固醇激素被认为是一种良好的替代方式。具体方法为于局麻下切开鼓膜,经鼓膜切口放置通气管,经通气管注入药物(地塞米松25m g L或甲基强地松龙125m g 2m l)014～016m l。亦有报道将内耳微导管置入圆窗龛,通过微导管持续注药,对全身应用皮质类固醇激素治疗效果不佳者仍可获得听力改善。

4　高压氧

高压氧可以提高血液中氧含量,增加组织储氧量,改善组织内氧的弥散,有利于突发性聋的治疗,对早期突发性聋的患者有一定治疗作用。近年来有研究表明,吸入高浓度氧可使血液及细胞中溶解氧增加,产生过多氧自由基,加重内耳损害,影响高压氧的治疗作用,而钙拮抗剂尼莫地平可以阻止钙高子进入细胞产生氧自由基,与高压氧同时应用既可巩固高压氧的治疗作用,又可避免产生大量自由基。50岁以下患者应推荐应用高压氧,对老年患者(尤其是60岁以上者)高压氧治疗意义不大,而且还有潜在并发症的可能。

5　星状神经节封闭

首先对第7颈椎横突进行定位,注入2%利多卡因5～7m l,如果注射部位准确,则迅速出现霍纳征。星状神经节阻滞后,同侧颈、椎动脉的血流速度、血流量和血管横截面积均增加,使耳蜗的血流状况得到改善,可有效地治疗突发性耳聋。但由于本术式可以引起气胸、迷走神经或喉返神经麻痹、食管损伤、空气栓塞等并发症,故应慎用。

6　其他

突发性耳聋伴有高脂血症者,应用降脂药物,可以提高突发性聋的治愈率。合并有低血压者,治疗低血压也可以促进耳聋的康复。

作者单位:济南铁路中心医院,山东济南250001

梅尼埃病的手术治疗

韩　杰

梅尼埃病是以膜迷路积水为基本病理改变,以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。首次发病年龄以30～50岁居多。单耳患病者约占85%,累及双侧者多在3年内先后患病。

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2005年第45卷第12期山东医药

梅尼埃病病因、发病机理均不清楚,故治疗方法虽多但效果均不佳。病因明确者应针对病因进行治疗。病因不明确者可能为原发性膜迷路积水,可对症治疗,无效者可行手术治疗。梅尼埃病的手术可分为两大类,一是保守性手术,二是破坏性手术。前者比较符合生理要求,但疗效存有争议;后者解除眩晕比较确切,但不符和生理功能而且严重影响听力。

1　保守性手术

111　内淋巴转向手术　梅尼埃病的病理变化为膜迷路积水,即内淋巴积水,通过手术将内淋巴引流到低压腔隙以减轻症状。一是在内淋巴囊和蛛网膜下腔之间形成通道或放置引流管。二是在内淋巴囊和乳突腔之间建立通道,包括内淋巴囊减压、内淋巴囊切开、内淋巴囊瓣膜植入术。三是在内、外淋巴间建立通道,包括经镫骨足板球囊切开术、镫骨足板嵌钉术、经圆窗耳蜗球囊造瘘术。其中内淋巴囊减压术是保守性手术的典型代表,自1926年由法国人Po rtm ann创用此术式治疗梅尼埃病至今,历经很多学者的研究改进,但迄今尚无一种理想的术式。尽管F ish等曾主张停用淋巴囊手术,将前庭神经切断术作为首选手术,但前庭神经切断术仅能提高眩晕控制率,不能改善耳蜗病变所导致的耳鸣、耳胀及听力下降。目前临床公认内淋巴囊减压术的确切有效率为65%～75%。由于其手术方法简单,符合生理要求,目前仍应作为早期患者的首选治疗方法。

112　改善内耳血运　主要指颈交感神经和神经节阻断,包括星状神经节切除或阻滞第1、2胸神经节的节前纤维,颈胸交感节切除等。

2　破坏性手术

211　破坏末梢器官　一是经镫骨或经半规管迷路切开术。二是经鼓室或经乳突迷路切除术。三是经鼓膜或经乳突用无水酒精、庆大霉素、链霉素等耳毒性药物破坏前庭感受器。四是经鼓膜或经乳突用超声、激光、冷冻等物理方法破坏前庭感受器。

212　切断内耳末梢器官的神经分布　包括耳蜗神经切断术、前庭神经切断术。前庭神经切断术可经迷路、迷路后或乙状窦后、颅中窝进路。经迷路前庭神经切断术是破坏性手术的典型代表,它既是节后神经切断,又是节前神经切断。从理论上讲经迷路前庭神经切断术是消除前庭末梢器官功能最可靠的方法,但此方法最大的弊端在于不能保存残余听力,因此只适用于没有实用听力的患者。但由于助听技术如人工耳蜗植入等的发展,实用听力水平的概念也在发生变化。另外, K ronenberg长期随访梅尼埃病患者,发现67%的患者为双侧发病。因此认为迷路破坏术应尽量少做或不做。经迷路后或乙状窦后进路前庭神经切断术是目前治疗严重周围性眩晕的有效方法。在桥小脑角,前庭神经纤维占据第 颅神经的上半,耳蜗神经纤维占据下半,两者之间常有裂沟,裂沟多较明显可辨,但这种分辨方法不可能十分精确,因有近25%的患者在桥小脑角区前庭神经与耳蜗神经之间无明显裂沟。有时为了确保将前庭神经切断,有意将第 颅神经的前2 3切断,即多损伤一些耳蜗纤维而不漏切一点前庭纤维。为了克服此问题, 1987年Silverstein等报道经乙状窦后内耳道进路行前庭神经切断术,此术式是术中用电钻打开内听道后壁,暴露内耳道的前庭神经各支,准确切断前庭神经。此手术的最大问题是多数患者术后出现严重头痛,可能为术中电钻磨内耳道,使骨屑落在脑脊液里,产生刺激性无菌脑膜炎所致。另外,此术式实际操作比较困难,因而临床未能广泛开展。

总之,需要行手术治疗的梅尼埃病早期应首选符合生理要求的淋巴囊手术。对中、晚期患者,如果眩晕严重而失去工作能力者应考虑采用前庭神经切断术。但前庭神经切断术后,仍可遗留一侧前庭功能丧失的不稳定感,一般在术后1～3个月内由健侧前庭予以代偿。因此65岁以上老人不宜采用前庭神经切断术(因其代偿能力减弱)。

作者单位:山东省立医院,山东济南250012

鼓室内给药在内耳疾病治疗中的应用许安廷　孙睿杰

由于血-迷路屏障的存在,使得全身用药在内耳中达不到足够的浓度,影响了药物的治疗效果,而为了达到有效浓度增加全身用药的剂量和时间,可能会引起较大的副作用,有时甚至是致命的。鼓室内给药可避开血-迷路屏障直接进入内耳,使得外、内淋巴液内的药物浓度较高,同时避免了全身用药的副作用,在理论上提供了一种治疗内耳疾病安全有效的方法,在临床实践中也证实了其可行性。鼓室内给药的理论基础是药物必须能够经圆窗膜渗透,在外、内淋巴液内达到有效的浓度。

1　给药方式

鼓室内给药的技术方法有以下几种:①鼓室注射法:优点是操作简便。患者采用特殊体位使得经鼓膜穿刺注入的药液在圆窗龛周围存留一段时间,有利于药液的渗透。缺点是药物容易经咽鼓管流失,患者所吸收的药物量不容易估计。②鼓膜切开法:经鼓膜作一切口,在显微镜或耳内窥镜下,将明胶海绵或纤维蛋白胶置于圆窗龛处,可通过滴药使其中的药物缓慢渗透进入内耳,该方法药物定点准确,只需患者定时自己滴药即可。③植入式微灌注泵:植入式微灌注泵由泵、控制开关、储药槽及微管组成。做外耳道鼓膜皮瓣,将微管引入鼓室,尖端置于圆窗龛内,微管和微泵相连,可根据需要间断或持续泵入药物。该方法可根据需要随时加药,患者可自行控制给药时间和剂量,是目前最有前景的给药方式。另外,还有学者经耳蜗骨壁开孔直接于外淋巴鼓阶给药,虽然理论上不失为良好的方法,但技术相对复杂,存在内耳损害、感染等不足,目前仅在动物实验中应用。

2　给药种类

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2005年第45卷第12期山东医药