成人危重症患者营养支持指南(1)2.
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
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研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
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B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解读
肠内营养支持的概念和意义
肠内营养支持是指通过口服或鼻饲等方式，为患者提供营养物质和能量的一种 治疗方法。肠内营养支持对于危重症患者具有重要意义，它可以改善患者的免 疫功能、减轻炎症反应、维持肠道黏膜屏障等。此外，肠内营养支持还可以降 低并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者的生活质量。
国外相关研究
2、严格遵守无菌操作原则，防 止出现感染。
3、定期监测患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，以 便及时调整营养支持方案。
4、对于无法正常进食的患者，可考虑采用鼻饲管或胃造瘘管进行肠内营养支 持。
5、在静脉营养过程中，要注意保护患者的血管，避免发生静脉炎。
6、保持适当的运动和活动，以增加患者的能量消耗，有助于康复。
在国外，多项研究已经证实了肠内营养支持在危重症患者治疗中的积极作用。 例如，一项纳入1000例危重症患者的随机对照试验显示，肠内营养支持组患者 的ICU住院时间、并发症发生率均低于对照组。另外，还有研究发现，针对不 同病情的危重症患者，
肠内营养支持的策略和配方也有所不同，如针对急性呼吸窘迫综合征患者，应 采用高蛋白、高脂肪的肠内营养支持等。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践 指南解读
目录
01 引言
03 国外相关研究
02
肠内营养支持的概念 和意义
04 实践指南
05 经验分享
07 参考内容
目录
06 结论和展望
引言
危重症患者往往会出现代谢紊乱和免疫功能下降，因此营养支持成为危重症治 疗的重要环节。肠内营养支持作为一种常用的治疗方法，在国外已经得到广泛 实践和研究。本次演示将重点解读国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南， 以期为我国危重症营养支持提供借鉴和参考。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南危重症患者在临床实践中普遍存在营养状态下降和营养不良的问题，严重影响了患者的治疗效果和生存率。
因此，危重症患者的营养支持具有重要的意义。
为此，中国医师协会营养学分会制定了2016成人危重症患者营养支持指南，以指导临床医生和营养师实施营养支持。
一、营养评估营养评估是临床营养支持的基础。
原则上所有危重症患者都需要进行营养评估。
营养评估应包括传统营养评估和实验室检查两个方面。
1.传统营养评估传统营养评估包括：身高、体重、BMI、中上臂围、腰围和臀围等生物测量学指标，以及食欲、进食量、恶心呕吐、腹泻等临床体征。
这些指标的综合评价能够反映患者的营养状况和营养不良的程度。
2.实验室检查实验室检查包括：血清白蛋白、预白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、淋巴细胞计数等指标。
这些指标可以准确反映患者的营养状况和营养不良的程度。
二、营养目标危重症患者的营养目标是维持和促进组织功能、恢复肠道黏膜屏障、提高抵抗力和预防并发症等方面。
1.维持和促进组织功能对于手术、外伤和感染等危重症患者，应重视蛋白质的摄入量，维持和促进组织功能，减少肌肉分解和代谢废物的积累。
2.恢复肠道黏膜屏障由于危重症患者常伴有肠道损伤和肠道菌群失调等问题，因此，恢复肠道黏膜屏障对于危重症患者的生命安全具有重要的意义。
营养支持方面可以采用肠内营养和膳食纤维等手段来促进肠道黏膜屏障的恢复。
3.提高抵抗力危重症患者由于机体抵抗力降低，易发生感染等并发症，因此，提高机体的免疫力对于治疗危重症患者具有重要的意义。
营养支持方面可以采用富含维生素C、锌等微量元素的饮食以及富含ω-3型脂肪酸的肠内营养等手段来提高机体的免疫力。
4.预防并发症危重症患者常伴发各种并发症，如压疮、肺部感染、肾功能损害等。
正确的营养支持可以有效预防并发症的发生和发展。
三、营养支持方法危重症患者的营养支持方法主要包括口腔摄食、鼻饲、胃肠营养和静脉营养等多种方式。
不同的营养支持方式应根据患者的病情进行选择和调整。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
成人重症患者营养指南解读
型喂养（10-20kcal/h，每天不超过500kcal），在 24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标 量。
D、耐受性监测与充分性评估
问题1：如何监测成年危重症患者EN耐受性 ？
推荐意见： 根据专家共识，建议每天监测EN耐受性（胃残余
A、营养评估
问题3：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白 质摄入量？
推荐意见：
根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。
A、营养评估
问题4：评估成年重症病人能量需求的最佳方法
是什么？
推荐意见：
•在可实施且不存在影响测量精确性的可变因素时，建 议尽量使用间接测热法确定所需能量。（证据质量：非 常低，新增） •根据专家共识，如果无法测定间接热需，建议使用发 表的预测公式或者简单的基于体重的公式（2530kcal/kg/d）来估计热量需求。
问题4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影 响？
推荐意见： 建议提供足够的蛋白质。蛋白质需求预计为1.2-
2.0/Kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋 白质的需求量可能更高。（证据质量：非常低）
蛋白需要量
推荐意见： 急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行
标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量 蛋白质（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（ 25-30kcl/kg/day）。 推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更 高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道 的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据 质量：低）
G、何时应用PN
问题1：低营养风险的成年危重患者，何时应 开始PN？
2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南是为了确保危重患者能够获得适当和有效的营养支持，以提高治疗效果和降低并发症的发生率。
以下是2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南的主要内容。
1.评估患者的营养风险：根据患者的病情和营养状况，评估患者是否存在营养风险。
常用的评估工具包括身体质量指数（BMI）、骨骼肌量、血清白蛋白等指标。
2.定制营养治疗方案：根据患者的营养风险和特殊需要，制定个性化的营养治疗方案。
包括选择适当的能量和营养素供给途径，如口服、肠内营养和静脉注射。
3. 评估能量需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重等因素，确定患者的能量需求。
常用的计算公式包括哈里斯-本尼迪克公式和Schofield公式。
4. 评估蛋白质需求：根据患者的肌肉质量、肾功能和疾病状态，确定患者的蛋白质需求。
通常推荐每天摄入1.5-2.5g/kg体重的蛋白质。
5.营养治疗的实施：根据患者的病情和特殊需要，选择合适的营养途径和方式，如口服、肠内营养和静脉注射。
同时，还需监测患者的营养摄入量和营养指标，及时调整治疗方案。
6.监测和评估效果：定期监测患者的营养状况和相关指标，评估营养治疗的效果。
常用的指标包括体重、血清白蛋白、肌酐清除率等。
7.并发症的预防和处理：在营养治疗期间，需注意并发症的预防和处理，如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻等。
8.营养支持团队的建立：建立由多学科专业人员组成的营养支持团队，包括营养师、医师、护士等，协作提供和评估营养支持疗法。
总之，2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南主要围绕评估患者的营养风险、定制营养治疗方案、评估能量和蛋白质需求、营养治疗的实施、监测和评估效果、并发症的预防和处理以及建立营养支持团队等方面进行指导。
这些指南的落实可以提高危重患者的营养状况，改善预后。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域中，对于成人危重症患者的治疗，营养支持是一个至关重要的环节。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了重要的指导和参考。
首先，我们需要明确为什么成人危重症患者需要特别的营养支持。
危重症患者由于疾病的严重程度和身体的应激反应，往往处于高代谢状态。
这种高代谢会导致能量消耗增加、蛋白质分解加速以及各种营养素的需求发生变化。
如果不能及时给予恰当的营养支持，患者可能会出现营养不良，进而影响身体的恢复和免疫功能，增加并发症的风险，延长住院时间，甚至危及生命。
在评估成人危重症患者的营养需求时，需要综合考虑多个因素。
包括患者的基础疾病、病情严重程度、体重、身高、年龄、性别等。
常用的评估方法有营养风险筛查工具（如 NRS 2002）和人体测量指标（如体重、身高、三头肌皮褶厚度等）。
此外，还需要评估患者的器官功能，特别是胃肠道功能，因为这将直接影响营养支持的途径选择。
对于胃肠道功能正常或部分受损的患者，肠内营养通常是首选的营养支持方式。
肠内营养可以通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘等途径给予。
它不仅能够提供营养物质，还有助于维持肠道黏膜的完整性，促进肠道蠕动，减少肠道细菌移位，从而降低感染的风险。
在给予肠内营养时，需要注意起始速度和剂量的逐渐增加，以避免胃肠道不耐受的发生。
同时，要密切观察患者的反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻等症状。
如果患者出现胃肠道不耐受，可以采取减慢输注速度、调整营养液配方或给予促胃肠动力药物等措施。
然而，对于胃肠道功能严重障碍或无法使用肠内营养的患者，则需要考虑肠外营养。
肠外营养通过中心静脉或外周静脉输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和矿物质等。
在进行肠外营养时，需要严格遵循无菌操作原则，预防感染等并发症的发生。
在营养支持的过程中，合理的能量和蛋白质供给至关重要。
一般来说，危重症患者的能量需求可以通过间接测热法来测定，但在实际临床工作中，往往采用估算的方法。
危重病人营养支持指导意见
完整蛋白 完整蛋白 完整蛋白
植物油 植物油 植物油
脂肪提供50％以上热卡 热卡密度高 添加膳食纤维
适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
几种制剂的研究
3项2级研究高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功 能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病 人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显 著差异 1项研究：标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂 两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重 症病人肺炎的发生率 1项2级研究：比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营 养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显 著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生 率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差 异
鼻胃管
肠内营养的管理及安全性评估
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特 别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－ 45度
头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可 能性
肠内营养的管理及安全性评估
推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定 期监测胃内残留量。（E级）
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误 吸的危险
葡萄糖 双糖 蔗糖
植物油 植物油 植物油
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等 营养成分全面，接近正 常 饮食 单一的营养成分
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于 正常 功能 适合补充某一营养成分
组件膳
低糖高脂配 方 高能配方 膳食纤维配 方
双糖 双糖 双糖
第三部分 肠内营养支持（EN）
肠内营养应用指征
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经 口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠 内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发 症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安 全性还是可行性上都要明显优于肠外营养
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
成年危重症患者营养支持治疗与指南
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始 肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询 问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格 检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养 （推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其 他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。 （推荐 级别：B级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作 时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足， 从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能 促进肠梗阻的发生。 （推荐级别：C级）
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
B何时采用肠外营养？
B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施 肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外 营养：如果患者存在营养不良，应在术前 5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐 级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应 推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。 疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预 后，反而可增加并发症的发生。因此，仅 对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推 荐级别：B级）。
目标人群
1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症 患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。
2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读
2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南是由中国医师协会危重病医师分会制定的，旨在规范危重症病人的营养支持治疗，提高患者的治疗效果和生存率。
指南主要包括危重症病人的营养评估、营养支持治疗的原则、途径选择、营养成分和推荐剂量、并发症预防和处理等内容。
首先，指南提到了危重症病人的营养评估。
营养评估应包括全面的身体状况评估、病史调查、体重变化、食欲和味觉障碍等因素。
同时，需要评估机体的能量代谢需求及营养素供给与利用的平衡状况。
通过合理的评估，能够为营养支持治疗的制定提供基础数据。
指南还强调了营养支持治疗的原则。
在危重症病人的营养支持治疗中，应根据不同患者的情况个体化制定治疗方案。
同时，要根据病情的变化及时调整治疗方案。
在确定治疗方案时，还应考虑患者的营养需求、病情稳定性、胃肠道功能状态和营养制品的安全性等因素。
选择适合的营养途径也是指南的一个重点。
根据患者的胃肠道功能状态、病情严重程度和预期治疗时间等因素，可以选择口服、肠外或者肠内营养支持。
在选择途径时，应充分考虑患者的食欲、胃肠道的阻塞或损伤以及静脉通路的情况等。
根据指南，营养支持治疗的主要成分包括热量和蛋白质。
患者的能量需求应根据年龄、性别、身高、体重、体表面积等指标进行计算。
对于蛋白质的摄入，应考虑到疾病的严重程度和预期的治疗时间等因素。
此外，指南推荐补充一些必需脂肪酸和微量元素等。
营养支持治疗中的并发症预防和处理也是指南的一个重点。
在治疗过程中应注意预防和处理肠道功能不全、感染、代谢紊乱等并发症。
同时，对于特定营养物质的使用也要慎重，避免过量使用或使用不合适的营养物质。
综上所述，2024年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南提供了一套规范化的危重症病人营养支持治疗方案。
通过合理的营养评估、个体化的治疗方案制定和及时的治疗调整，可以提高危重症病人的治疗效果和生存率。
指南还强调了营养支持治疗中应注意的问题，如适当选择营养途径、合理补充营养成分并预防并发症等。
重症患者营养支持
重症患者营养支持（一）重症患者的能量需求1、能量需求：正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。
2、营养状态评估：传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（二）重症患者的肠外营养（PN）1、肠外营养的指征：（1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN（4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗2、肠外营养的给予方法及配方：“ALL IN ONE”主要组成⏹50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml⏹20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml⏹氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml⏹5%葡萄糖（氯化钠）500ml⏹10%氯化钠10~30ml⏹10%氯化钾10~20ml⏹微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml⏹水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）1支⏹脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml⏹其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml临床常用的肠外营养制剂3、肠外营养的注意事项：（1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予，若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡萄糖，以降低PN液的渗透压。
（2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，应给予≤60%-70%目标喂养量，或11-14kcal/kg（实际体重）/day；蛋白质补充量为 2.0g/kgIBW/day（BMI30-40），或2.5g/kgIBW/day（BMI≥40）。
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》（以下简称《指南》）。
《指南》针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
《指南》中文版上半部分推出后反响较大，两天之内超过3000名医生阅读了本文，转发+收藏数累计超过800。
现将下半部分推送给大家，主要介绍各危重患者的营养需求要点，包括呼衰、肾衰、肝衰、急性胰腺炎、创伤、TBI、开放性腹部、烧伤、脓毒症、大手术后、慢性危重病、肥胖、临终患者。
您可继续在文末对作者的辛苦劳动进行赞赏，谢谢！I呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。
该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见.A营养评估A1--根据专家共识,我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估(例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2——根据专家共识,我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标,因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b—根据专家共识,如果无法测定间接热需,我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25—30kcal/kg/天)来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B启动肠内营养B1——我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24—48h内启动肠内营养。
B2-—对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3——根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者,尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估,但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识,对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5-—根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻(例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5)，同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。