现场互查表

表1：阜阳市基层医疗机构和民营医院专项整治互查现场检查表（共65分）

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表2： 2016年超声设备管理及“两非”管控情况互查表（共10分）

县（市、区）得分：

医疗机构名称：

第（2）项至第（7）项、第（10）项至第（13）项，每项1分。如果该机构2015年10月以来未开展孕14周及以上终止妊娠的，第（10）项至第（12）项不扣分。

第（2）及第（3）项“超声医学诊疗工作场所是否设置的警示标志或举报电话”实地看一下是否有严禁“两非”行为以及“两非”举报热线等；第（4）项“超声设备门口或登记台前安装电子监控设备”超声设备室只要在监控照射范围内均算；第（5）项“Ｂ超（其他超声设备）室内是否有相关管理制度”主要是看有没关于严禁“两非”及从业人员方面管理制度；第（6）项“其中有资格的有几人”看一下“三证”即医师资格、聘任书、执业证书，专业为是否临床专业或医学影像；第（7）项“Ｂ超是否实施双人管理”主要看检查结果是否有两名有专业人员签名；第（10）项“是否有手术医生签名”看一下政策内孕14周手术记录是否有两名及以上有相关资质人员签名；第（11）项“是否实名登记信息”是指各类记录中是否登记受术者姓名、身份证号（或身份证复印件），只要有一人没实名登记的即算无（如有特殊情况，要写明原因，看一下原因是否符合客观常识）；第（12）项“实施终止妊娠术前是否向当地县级卫生计生行政部门通报”也就是政策内孕14周及以上的人员在该医院终止妊娠术前，要向县级卫生计生行政部门报告，由县级部门要有记录；第（13）项“2015年10月以来出生信息是否实名登记信息”是指出生信息登记中是否登记姓名、身份证号（或身份证复印件），只要有一人没实名登记的即算无（如有特殊情况，要写明原因，看一下原因是否符合客观常识）。

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县（市、区）得分：被检查单位：

医疗机构陪同人：县卫计委陪同人：检查者：

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县（市、区）得分：检查单位：

医疗机构陪同人：县卫计委陪同人：检查人：

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