寒假生活反馈表
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ห้องสมุดไป่ตู้
假 坚持每天练字20分钟
是否完成（ ）
每天阅读有益的课外读物30分钟
是否读了（ ）
书名：（
）
是否写记录( )
体 育 与 艺 术
家务 劳动
坚持每天锻炼身体一小时
是否坚持锻炼（）
以节日为主题的活动画一幅和“春节”有关的画 是否完成（ ）
以生活学习为主题的活动做一张反应寒假生活的 手抄报
是否完成（
）
自己洗手帕或袜子
给父母捶捶背或揉揉肩
是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ）
家长 评价
家长 意见
家长签名： 说明：1、寒假活动的开展请在老师和家长的指导下进行，一定要注意安全。
2、请学生和家长按实际情况认真填写活动记录。 3、3月1号下午2:00开学时，请学生携带反馈表、寒假作业到校报到注册。
是否完成（ ）
自己清洁桌椅、整理被褥
是否完成（ ）
自己整理自己的房间
是否完成（ ）
沟通 至少给3名老师或长辈拜年 交流 与小伙伴做传统游戏并合影留念
是否完成（ ） 是否完成（ ）
给父母讲一个你自编的童话故事
亲 子
听父母讲一讲小时候过年的趣事
融 给爷爷奶奶鞠躬拜年
情 每天临睡前给父母道一声“晚安” 互 动 与父母看一部电影并讲一讲观感
盐河镇中心学校（小学部）学生寒假生活反馈表
活动 主 题
活动内容
活动记录
（完成的划★；一 般的划√；没完成 的划×）
自己动手制作一份合理的寒假生活计划和作息时 间表
是否制定（
）
并遵照执行计划和作息时间表 快
乐 自觉完成寒假作业不让父母操心。 过
是否执行（ ）
每天大约做（ ）分 钟的作业
寒 安全地过好每一天，没有做危险的事情或游戏 是否注意（ ）
假 坚持每天练字20分钟
是否完成（ ）
每天阅读有益的课外读物30分钟
是否读了（ ）
书名：（
）
是否写记录( )
体 育 与 艺 术
家务 劳动
坚持每天锻炼身体一小时
是否坚持锻炼（）
以节日为主题的活动画一幅和“春节”有关的画 是否完成（ ）
以生活学习为主题的活动做一张反应寒假生活的 手抄报
是否完成（
）
自己洗手帕或袜子
给父母捶捶背或揉揉肩
是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ） 是否完成（ ）
家长 评价
家长 意见
家长签名： 说明：1、寒假活动的开展请在老师和家长的指导下进行，一定要注意安全。
2、请学生和家长按实际情况认真填写活动记录。 3、3月1号下午2:00开学时，请学生携带反馈表、寒假作业到校报到注册。
是否完成（ ）
自己清洁桌椅、整理被褥
是否完成（ ）
自己整理自己的房间
是否完成（ ）
沟通 至少给3名老师或长辈拜年 交流 与小伙伴做传统游戏并合影留念
是否完成（ ） 是否完成（ ）
给父母讲一个你自编的童话故事
亲 子
听父母讲一讲小时候过年的趣事
融 给爷爷奶奶鞠躬拜年
情 每天临睡前给父母道一声“晚安” 互 动 与父母看一部电影并讲一讲观感
盐河镇中心学校（小学部）学生寒假生活反馈表
活动 主 题
活动内容
活动记录
（完成的划★；一 般的划√；没完成 的划×）
自己动手制作一份合理的寒假生活计划和作息时 间表
是否制定（
）
并遵照执行计划和作息时间表 快
乐 自觉完成寒假作业不让父母操心。 过
是否执行（ ）
每天大约做（ ）分 钟的作业
寒 安全地过好每一天，没有做危险的事情或游戏 是否注意（ ）